В родильном доме ГКБ № 52 благополучно завершили беременность у женщины с тяжелым гематологическим заболеванием
Пациентка К., 33 лет, поступила в родильный дом ГКБ № 52 в январе 2019 года в сроке 36 недель беременности. С 2009 года (во время первой беременности) в анализах крови наблюдалось повышение уровня тромбоцитов (до 400*109/л) . В октябре 2016 г. женщина была обследована в гематологическом отделении московской больницы, где при морфологическом исследовании костного мозга диагностирована эссенциальная тромбоцитемия (Ph-негативное миелопролиферативное заболевание). При повторном исследовании костного мозга в 2017 г. морфологическая картина не исключала наличия у пациентки первичного миелофиброза (заболевание крови опухолевой природы, при котором костный мозг замещается соединительной тканью, а функцию кроветворения берет на себя селезенка).
В 2018 г. женщина проходила обследование в клинике Израиля, диагноз «Миелопролиферативное заболевание (эссенциальная тромбоцитемия)» был подтвержден, рекомендовано лечение антиагрегантами — препаратами, препятствующими образованию тромбов в сосудах. На фоне лечения наступила беременность.
В 1 триместре настоящей беременности отмечалось повышение уровня тромбоцитов до 900*109/л (при норме до 400), что свидетельствовало о прогрессии опухолевого заболевания. Для снижения риска тромбозов пациентка получала лечение антиагрегантами, а с целью циторедукции (торможения выработки избыточных тромбоцитов) — интерферон.
В III триместре пациентка консультирована в ГКБ № 52 руководителем реанимационной гематологической бригады Булановым А. Ю., который рекомендовал госпитализацию в родильный дом ГКБ № 52 для дообследования, уточнения диагноза и тактики ведения.
Ведение беременности и родов у пациенток с различными гематологическими заболеваниями — специфика нашего родильного дома. Совместная работа акушеров-гинекологов, врачей гематологической службы, диагностических подразделений и многих других специалистов, привлекаемых к решению сложных клинических ситуаций — это выбор оптимальной диагностической, химиотерапевтической и акушерской тактики в интересах здоровья плода/ребенка и сохранения здоровья и жизни женщины.
В отделение патологии беременности родильного дома ГКБ № 52 беременная поступила в тяжелом состоянии на сроке 35-36 недель беременности — эссенциальная тромбоцитемия прогрессировала. Отмечался рост числа тромбоцитов за несколько дней, предшествовавших госпитализации, с 1700 до 2200*109/л, рост уровня лейкоцитов с 35 до 42*109/л (при норме 4-9), анемия (гемоглобин 109 г/л), увеличение размеров селезенки (по данным УЗИ), что позволило сделать вывод об отсутствии эффекта проводимой противоопухолевой терапии. Следует отметить, что столь тяжелый тромбоцитоз чреват трудно прогнозируемыми осложнения со стороны системы гемостаза. Возможно как острое образование тромбов, локализация которых в плаценте может привести к внутриутробной гибели плода, так и быстрый переход в неуправляемое массивное кровотечение. А если усилить химиотерапию, что вполне логично, исходя из течения болезни — возможны осложнения как у матери, так и у плода.
После всесторонней оценки ситуации ведущими специалистами города* было принято решение о необходимости добавлении к терапии гидроксикарбамида (традиционный препарат для лечения эссенциальной тромбоцитемии). Была тщательно разработана система контроля за состоянием пациентки и логистика действий докторов при неблагоприятном развитии событий. Определена акушерская тактика: с развитием спонтанной родовой деятельности вести роды через естественные родовые пути в присутствии выездной реанимационной гематологической бригады, учитывая высокий риск декомпенсации системы гемостаза с развитием массивного кровотечения, связанного с основным заболеванием. В случае возникновения показаний к экстренному кесареву сечению, хирургическую профилактику кровотечения (перевязку внутренних подвздошных артерий и др.) готовы были выполнить врачи-хирурги совместно с акушерами-гинекологами. Надо отметить, что антенатально (до родов) у малыша по данным ультразвукового исследования была диагностирована диафрагмальная грыжа, и к планированию родов и послеродового периода были подключены специалисты Филатовской детской больницы (ДГКБ № 13).
Общие усилия специалистов нашей клиники и оправданный риск были вознаграждены. Активность заболевания удалось уменьшить и дождаться наступления самостоятельных естественных родов в доношенном сроке беременности. На сроке 38 недель родился живой доношенный мальчик 3240гр./50 см. Через 2 часа после рождения малыш был переведен в отделение хирургии Филатовской деткой больницы, прооперирован в первые сутки лапароскопическим доступом, и через две недели мама и малыш уже были дома. Так слаженная, оперативная и высокопрофессиональная работа команды акушеров-гинекологов, гематологов, гемостазиологов и неонатологов позволила успешно решить все сложные клинические задачи, а наш список побед «Стану мамой вопреки всему» пополнился еще одной счастливой историей.
* Консилиум в составе:
- Главный врач ГКБ № 52 М. А. Лысенко
- Главный внештатный специалист акушер-гинеколог ДЗМ А. С. Оленев
- Главный внештатный специалист гематолог В. В. Птушкин
- Главный внештатный специалист неонатолог В. В. Горев
- Профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова О. Г. Мокрушина
- Зам. главного врача ГКБ № 52 по медицинской части И. Ю. Кокая (родильный дом)
- Зам. главного врача ГКБ № 52 по хирургической помощи Р. Р. Мударисов
- Зам. главного врача ГКБ № 52 по анестезиологии-реаниматологии С. В. Царенко
- Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Е. Н. Мисюрина
- Главный внештатный специалист трансфузиолог ДЗМ, руководитель выездной гемостазиологической бригады А.Ю. Буланов
- Профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова П. В. Козлов
- Заведующий ОРИТ № 5 ГКБ № 52 Д. Н. Ярош
- Заведующий ОРИТ № 6 ГКБ № 52 А. В. Буданцев
- Заведующий отделением для новорожденных родильного дома ГКБ № 52 И. В. Соловьева