Клинический случай лечения холестеатомы пирамиды височной кости, осложненной параличом лицевого нерва
Пациентка А., 46 лет, поступила в отделение оториноларингологии (микрохирургии уха) с жалобами на снижение слуха на левое ухо, асимметрию лица, нарушение движений в левой половине лица.
С детства страдает хроническим отитом. Перенесла острый отит в возрасте 5 лет, с тех пор снижен слух на левое ухо. В апреле 2023 г. пациентка ощутила припухлость в левой половине лица, нарушение чувствительности; в мае присоединилась асимметрия лица. За три недели до госпитализации симптоматика наросла, резкое снизился слух на левое ухо. Обратилась к ЛОР-врачу поликлиники — рекомендовано хирургическое лечение.
При осмотре в покое определяется выраженная асимметрия лица, сохранны лишь незначительные движения мимических мышц слева, лоб — движения отсутствуют, левый глаз закрывается не полностью (фото 1). Шкала оценки лицевого нерва House-Brachman V (тяжелая дисфункция).
НА КТ височных костей отмечаются признаки холестеатомы: затемнение клеток пирамиды височной кости слева, цепь слуховых косточек не прослеживается на всем протяжении.
Холестеатома уха — скопление частиц эпителия, кристаллов холестерина и бактерий, которое является источником инфекции в области среднего уха.
При быстром росте холестеатомы разрушается костная ткань, соответственно, затрагиваются стенки костного канала лицевого нерва, что приводит, кроме нарушения слуха, к парезу/параличу лицевого нерва.
Ведущие клинические проявления холестеатомы — снижение слуха и выделения из уха , одно из осложнений — парез/паралич лицевого нерва.
Диагноз при поступлении:
Хронический левосторонний эпитимпаноантральный гнойный средний отит. Холестеатома пирамиды височной кости слева (?). Парез лицевого нерва слева по шкале House-Brackmann V.
Запланирована санирующая операция на левом ухе (субтотальная петрозэктомия).
Какова связь патологии пирамиды височной кости и нарушений мимики и чувствительности лица?
Дело в том, что канал, по которому лицевой нерв направляется к своему «месту работы», начинается как раз в области внутреннего слухового прохода, далее нерв следует в область барабанной полости, где находятся слуховые косточки, , а затем направляется в область шилососцевидного отверстия. Далее лицевой нерв проникает в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви:
- три височные ветви, иннервирующие переднюю и верхнюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза;
- две скуловые ветви нервов, контролирующие скуловую мышцу и круговую мышцу глаза;
- четыре щечные ветви, которые направляются к большому количеству мышц лица: мышце смеха; большой скуловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верхнюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой мышце;
- краевая ветвь нижней челюсти, которая руководит работой мышц подбородка и нижней губы;
- три шейных веточки нерва.
Патологические процессы, затрагивающие лицевой нерв и приводящие к парезу и/или параличу мимической мускулатуры — причина тяжелых функциональных, эстетических и очень часто психологических нарушений у пациентов, при этом восстановление функциональной активности мимической мускулатуры сложное и длительное. Важны: своевременная диагностика и качественное хирургическое лечение с последующей реабилитацией, а также контроль рецидива.
В ходе операции обнаружено, что от уровня горизонтального полукружного канала лицевой нерв находится вне канала и со всех сторон окутан холестеатомными массами. Холестеатома распространяется в пирамиду височной кости вдоль лицевого нерва, между костной стенкой пирамиды и твердой мозговой оболочкой. В ходе операции холестеатома удалена полностью (визуально). Послеоперационная полость заполнена жировой тканью (взята с передней брюшной стенки). Наружный слуховой проход ушит наглухо.
При выписке у пациентки сохранялась асимметрия лица слева, по шкале оценки лицевого нерва House- Brachman IV — среднетяжелая дисфункция. На консультации у отохирурга через 9 месяцев сделано второе фото (фото 2). Разница очевидна: мимика и симметрия лица восстановились практически полностью. Женщина будет проходить регулярный рентгенконтроль на предмет возможного рецидива холестеатомы.
Хирург: Азаров Павел Викторович
Операционная медсестра: Мосолова Екатерина Викторовна
Фото 1. Фото 2.
Фото пулбикуется с согласия пациентки.