Нейромониторинг при операциях на щитовидной железе

Пациенты, которым предстоит операция на щитовидной или паращитовидных железах, часто задают вопросы о безопасности такого вмешательства, поскольку слышали о возможных осложнениях в виде нарушения голоса. О проблеме и о возможностях ее избежать рассказывает Мещеряков Виталий Львович, врач-хирург высшей квалификационной категории, к. м. н.

Особенности операции на щитовидной или околощитовидных железах

Парез мышц гортани является вторым после гипопаратиреоза по распространенности осложнением при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. При операциях на щитовидной или околощитовидных железах существует риск повреждения рядом проходящих нервов и, следовательно, нарушения голоса. В непосредственной близости от щитовидной железы и околощитовидных желез проходят гортанные нервы — верхний и нижний. Расстояние от желез до нервов не более 1 мм. Диаметр верхнего гортанного нерва около 1 мм, нижнего гортанного (или возвратного гортанного) нерва — от 2 до 4 мм. Место прохождения нервов и размеры могут различаться у разных пациентов, что может создавать дополнительные трудности при проведении операций. По данным литературы, частота повреждения гортанных нервов при первичных оперативных вмешательствах может варьировать от 0,5 до 23%, при повторных операциях риск возрастает до 62%. При нарушении подвижности голосовых складок у пациентов могут возникнуть изменения в голосе: от легкой осиплости до выраженных фонационных проблем.

Основными механизмами повреждения возвратного гортанного нерва и последующего нарушения подвижности голосовых складок являются тракционный (перерастяжение нерва) либо термический (воздействие высокоэнергетических средств рассечения и коагуляции тканей). Даже у опытного врача более 80% случаев нарушений голоса связаны именно с манипуляциями рядом с нервом. Обычно нарушение голоса, не связанное с повреждением нерва, проходит самостоятельно в течение ближайших 3-х месяцев после операции. Однако в некоторых случаях в отдаленные сроки после операции голос у пациента может быть поврежден необратимо.

За что отвечают гортанные нервы?

Верхний гортанный нерв обеспечивает натяжение голосовых связок, благодаря чему человек способен петь высокие ноты и длительно разговаривать. Наибольшее значение имеет функция нижнего (возвратного) гортанного нерва: он преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок и обеспечивает их подвижность — при произнесении звуков связки смыкаются, при дыхании расходятся в стороны. При повреждении нервов степень нарушения голосовой функции может быть различной — от осиплости и хрипоты до почти полной потери звучности голоса.

Как предотвратить повреждение гортанных нервов?

Наиболее распространенным способом профилактики повреждения гортанных нервов является визуальный контроль. Многие исследователи отмечают, что частота нарушений функции гортани может быть снижена за счет выделения нерва и его постоянного визуального контроля во время операции. С учетом вышеописанных механизмов повреждения (перерастяжение или термическое воздействие) становится понятно, что только визуального контроля недостаточно для обеспечения сохранности нервной проводимости. Особенно это актуально при использовании эндоскопических методик, при котором широко применяются ультразвуковые диссекторы (режущие инструменты) и средства биполярной коагуляции.

Начиная с 90-х годов XX века хирурги, оперирующие на щитовидной железе, стали использовать электромиографический контроль функции гортанного нерва. В последние 15 лет интраоперационный нейромониторинг претерпел ряд значительных изменений, в первую очередь связанных с внедрением неинвазивных методов регистрации сигнала с голосовых складок. Появилась возможность контроля и записи на цифровые носители таких нейрофизиологических параметров гортанных нервов, как амплитуда и латентность, и самое главное — хирург в ходе операции может оценить сохранность гортанного нерва, спрогнозировать функцию гортани в послеоперационном периоде и тем самым предотвратить двусторонний парез, изменив план операции.

Современные аппараты позволяют выполнять не только переменный мониторинг, но и постоянный. При переменном нейромониторинге у оператора нет возможности контролировать электрофизиологическое состояние гортанных нервов в промежутке между стимуляциями.

При постоянном мониторинге специальная клипса фиксируется к n. vagus (к блуждающему нерву, ветвью которого является тот самый возвратный гортанный нерв n. recurrens), данные по амплитуде и латентности доступны хирургу в реальном времени ежесекундно, что позволяет моментально отреагировать на нарушения проведения нервного импульса по нерву и предотвратить его повреждение, изменив хирургическую тактику. Это безопасный и надежный метод контроля электрофизиологического состояния гортанных нервов.

Наши возможности

Профилактика нарушения функции гортанных нервов — одна из основных задач хирурга при проведении операции. В оперблок ГКБ № 52 для работы эндокринных хирургов закуплен нейромонитор — специальный аппарат для минимизации проблем с гортанными нервами. Он позволяет выявить нарушения проведения электрического импульса по нерву на первых секундах, осуществлять постоянный контроль функции гортанных нервов на протяжении всей операции и прогнозировать возможные проблемы.

Аппарат возбуждает нерв электромагнитным полем и вызывает прохождение импульсов по нерву, параметры прохождения электрического сигнала отображаются на мониторе.

Нейромонитор состоит из следующих частей:
1. Электрод-датчик — устанавливается на интубационную трубку во время наркоза, при этом электрод контактирует с голосовыми связками в гортани;
2. Зонд — хирург использует его во время операции для поиска нерва и проверки его нормальной функции;
3. Монитор — аппарат фиксирует сигнал от электрода и показывает результат хирургу.

Нейромонитор в эндокринной хирургии — это своеобразный «ремень безопасности» как для хирурга, так и пациента. Мы стараемся придерживаться определенного алгоритма действий:

Преимущества для пациента:
• Обязательно оцениваем функцию голосовых связок до начала операции;
• Выделяем в ходе операции и тестируем блуждающий нерв, что позволяет определить состоятельность всей «нервной цепочки». Выделяем и тестируем возвратный нерв до непосредственного вмешательства на щитовидной железе и после удаления доли или всей железы;
• То же самое проводим на завершающем этапе операции — окончательный контроль проводимости;
• Определяем отсутствие нарушений функции голосовых связок в послеоперационном периоде.

Использование интраоперационного нейромониторинга помогает сократить количество нарушений голоса и предотвратить такое грозное осложнение, как двусторонний парез мышц гортани.

Как это работает: пример из практики

Операция видеоэндохирургическая гемитиреоидэктомия с истмусэктомией справа (удаление одной доли щитовидной железы и ее перешейка) у пациента 40 лет с доброкачественным образованием щитовидной железы проводилась эндоскопическим методом: эндоскопическая техника дает несравнимую с открытыми операциями возможность визуализации всех анатомических структур. В начале операции, приблизившись к нервам, мы проверили «замкнутость цепи»: если нерв отвечает на стимуляцию, на мониторе появляется сигнал, по его амплитуде оценивается степень его травматизации, что позволяет внести коррективы в ход хирургического вмешательства. Так определяют наличие или отсутствие проблем, НЕ связанных с данной операцией. На рис. 2 сигнал от возвратного гортанного нерва. Далее в процессе операции, как я уже отмечал выше, можно в любой момент контролировать сохранность функции нерва.

Визуализация возвратного гортанного нерва                                                      Стимуляция гортанного нерва

  Стимуляция вагуса

Сигнал от возвратного гортанного нерва
Протокол постоянного мониторинга представлен двумя линиями и демонстрирует ежесекундные данные по величине амплитуды и латентности.

Обратите внимание на то, как расположены троакары (места входа хирургического инструментария): в области подмышечной впадины, плечевого сустава и ареолы справа. Использование такого доступа позволяет обойтись без привычного разреза и последующего послеоперационного рубца на передней поверхности шеи.

В ходе операции мы выполнили все этапы контроля целостности гортанных нервов. Операция длилась 30 минут, кровопотеря составила 5 мл, послеоперационный период без осложнений. Через сутки после операции пациент выписан под наблюдение хирурга, эндокринолога по месту жительства.

Пациент через 4 часа после операции

Операционная бригада:
Хирург: Мещеряков Виталий Львович
Ассистент: Родников Сергей Евгеньевич
Операционная медсестра: Рогожина Анна Павловна
Врач-анестезиолог: Дашибальжиров Гэсэр Буянтуевич
Медицинская сестра-анестезист: Попова Надежда Павловна.