Хирургические вмешательства у пациентов на перитонеальном диализе
Пациент Д., 42 года. страдает хронической болезнью почек 5 стадии на фоне поликистоза почек, в связи с чем в июле 2023 года была инициирована заместительная почечная терапия методом перионеального диализа, проведена имплантация катетера для перитонеального диализа лапароскопическим методом.
При развитии почечной недостаточности пациентам для поддержания нормальной жизнедеятельности организма требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ). Это замещение утраченных функций почек специализированными методами лечения. В настоящее время существует три вида заместительной почечной терапии: программный гемодиализ амбулаторный перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки.
ПД — интракорпоральный метод детоксикации организма, при котором в качестве насоса выступает сердце, а в качестве диализатора брюшина — серозная оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость. Поэтому перитонеальный диализ называют физиологическим методом. В брюшине находится большое количество кровеносных сосудов, которые при взаимодействии со специальным диализирующим раствором, введенным в брюшную полость, выделяют в него токсические продукты метаболизма, а также избыток жидкости посредством диффузии через полупроницаемую мембрану (брюшину). Для проведения процедуры ПД необходим постоянный доступ к брюшной полости, который обеспечивает перитонеальный катетер. Это тонкая мягкая гибкая пластиковая трубка, которая имплантируется в брюшную полость посредством несложной хирургической операции.
В октябре 2023 года после интенсивной физической нагрузки развилось механическое осложнение перитонеального диализа — задержка диализирующего раствора в паховой области слева. Пациент был госпитализирован в стационар, лечение перитонеальным диализом временно приостановлено. При обследовании хирург диагностировал двустороннюю паховую грыжу. Учитывая наличие диализпотребной почечной недостаточности, наличие механического осложнения ПД, пациенту было показано оперативное лечение в объеме пластики грыжи и учитывая невозможность дальнейшего лечения ПД — перевод на гемодиализ.
В случае оперативного лечения грыжи классическим открытым способом, до времени заживления ран пациента пришлось бы временно переводить на лечение ГД. Однако пациент категорически отказывался от перевода на гемодиализ даже на время хирургического лечения: мужчину полностью устраивало лечение амбулаторным перитонеальным диализом. Пациенту удалось сохранил работу и свою повседневную активность. Пациент также имел представление о преимуществах ПД в сохранении остаточной функции почек и положительном влиянии ПД на будущую трансплантацию.
Лечение амбулаторным перитонеальным диализом имеет очевидные преимущества для таких пациентов: не требуется регулярное посещение диализного центра — лечение проводится самостоятельно в домашних условиях, не требует присутствия медицинского персонала. Пациент не «привязан» к диализному центру, остается больше свободного времени на работу, семью, образование, путешествия, занятия спортом. Пациент получает лечение дома и в любое время может обратиться к своему лечащему врачу при необходимости.
Пациент был госпитализирован в отделение хирургии ГКБ № 52 для оперативного лечения. Состоялся консилиум: учитывая невозможность дальнейшего проведения перитонеального диализ у пациента с двусторонней паховой грыжей, решено провести эндоскопическую экстраперитонеальную пластику передней брюшной стенки с обеих сторон еТЕР — операцию по устранению грыжевых дефектов передней брюшной стенки сетчатыми имплантами.
еТЕР (extended totally extraperitoneal hernioplasty) — новейший метод лечения грыжи передней брюшной стенки, расширенная полностью внебрюшинная герниопластика. Большая часть манипуляций производится в пространстве между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной, не «затрагивая интересов» области, участвующей в осуществлении перитонеального диализа. Использование лапароскопического доступа через проколы 1-1,5 см и современного шовного материала позволяет надежно ушивать грыжевые ворота. еТЕР-герниопластика обладает рядом преимуществ: хороший косметический результат; слабо выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также профилактика хронической боли за счёт бесшовной фиксации сетки; возможность одновременного устранения нескольких грыж передней брюшной стенки за одну операцию; отсутствие ограничений в дальнейшем при занятиях спортом и физических нагрузках.
В ходе операции удалось одномоментно выполнить пластику обеих грыж методом еТЕР, при этом сохранилась возможность проводить процедуры перитонеального диализа. Послеоперационный период в условиях хирургического отделения прошел без осложнений. Через день после операции было возобновлено лечение перитонеальным в возрастающей дозе. В настоящее время самочувствие пациента удовлетворительное. Признаков утечки диализата нет, пациент получает исходный режим ПД, дренажная функция перитонеального катетера удовлетворительная.
Операционная бригада:
Хирурги: Мудаев Церен Михайлович, Мазманян Давид Жораевич
Операционная медсестра: Рубцова Ольга Николаевна
Анестезиолог: Кринецкая Юлия Андреевна
Анестезиологическая медсестра: Попова Надежда Павловна
Заведующий отделением перитонеального диализа: Бердинский Виталий Андреевич.