Камни в почках и мочевыводящих путях: какие есть методы удаления и от чего зависит выбор

Современная медицина предлагает множество методов хирургического — и даже нехирургического лечения мочекаменной болезни. Все они доступны в отделении урологии МКНИЦ Больница 52: для этого есть и необходимое оборудование, и опыт специалистов. О том, как сегодня можно избавиться от конкрементов и от чего зависит выбор метода, рассказывает врач-уролог, д. м. н. Теймур Карибович Исаев.

— Почечные колики — очень болезненное ощущение, раньше для избавления от них требовались не менее болезненные манипуляции. Современная медицина позволяет не только удалить камни без боли, но и предлагает для этого множество способов?

— Это действительно так. Почечная колика — самое известное проявление мочекаменной болезни (уролитиаза): приступ острой боли, который возникает, когда камень нарушает отток мочи. Камни (мы, урологи, говорим «конкременты») могут располагаться не только в почках, но и в мочеточнике или мочевом пузыре, причинять нестерпимую боль и приводить к тяжёлым состояниям, когда моча не может нормально выводиться из организма. Мочекаменная болезнь — одно из самых распространённых урологических заболеваний, встречается у одного человека из десяти, у людей любого возраста, как у мужчин, так и у женщин.

Сегодня у нас есть очень широкий спектр методов её лечения, от неинвазивных до хирургических. В нашем отделении мы используем все.

— Давайте о них расскажем. Что такое неинвазивные методы? Это возможность обойтись без операции?

— Неинвазивные методы — те, что не требуют проникновения в тело. Любая операция, даже выполняемая самыми щадящими методами, предусматривает травматическое воздействие инструментов. Поэтому хороший хирург всегда посоветует использовать неинвазивные методы, если это возможно.

Не все знают, что камни уратного состава можно попробовать растворить с помощью препаратов. Этот метод называется литолиз и возможен он при определённых условиях: камень имеет небольшие размеры, правильно распознан состав, человек своевременно обратился к врачу.

Другая возможность избежать операции — дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Дробление происходит бесконтактно, с помощью акустической волны (наведение выполняется под ультразвуковым или рентгеновским контролем). Камень фрагментируется на мелкие осколки, которые потом выходят естественным образом через мочевые пути. Павел Тимофеевич Сурков, который выполняет эту процедуру в МКНИЦ Больница 52, в своём интервью (Дистанционная литотрипсия — возможность обойтись без операции при мочекаменной болезни) подробно рассказывает о том, как она проходит, о показаниях и противопоказаниях к использованию метода.

Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии требует специально оборудованного рентген-кабинета, важен и опыт специалиста. Метод оптимален для удаления камней в почке и верхней трети мочеточника небольшого и среднего размера с умеренной плотностью, имеет ограничения, связанные с состоянием здоровья пациента.

— А если операция всё же нужна?

— Если камень достаточно большой или плотный, располагается там, где мы не можем воздействовать на него дистанционно, или метод ударно-волновой литотрипсии противопоказан, нужны инвазивные, или «контактные», методы. При этом способов удалить камень в нашем распоряжении много, у каждого есть свои показания и противопоказания, плюсы и минусы. Выбор метода зависит от состава и плотности конкремента, его расположения и состояния мочевыводящих путей человека, его собственных предпочтений. Главное — он должен подбираться под пациента, а не под имеющееся в стационаре оборудование.

— Давайте в общих чертах расскажем о разных типах операций.

— Методы разделяются по способу доступа, то есть по тому, как мы добираемся до камня, и по «энергии», которой мы будем воздействовать на конкремент.

Мы можем подойти к конкременту через естественные мочевые пути (обычно это называется ретроградный доступ). Гибкие и тонкие инструменты — фиброскопы — позволяют аккуратно пройти через всю мочевыделительную систему, от наружного отверстия уретры до почки.

Перкутанные методы — это доступ к камню через кожу. Сейчас разрез, как правило, не нужен: эндоскопические операции осуществляются через небольшие отверстия (до 1 см, если камень очень большой). Это оптимальный способ добраться до камня в почке, если подойти к нему «снизу» затруднительно. Операция обязательно осуществляется под ультразвуковым и рентгеновским контролем, что позволяет очень точно завести инструмент в нужное место.

Мы также можем выбрать «энергию», с помощью которой осуществляется дробление — лазерную, ультразвуковую или пневматическую, а также мощность её воздействия. Под конкретный камень, расположенный в том или ином месте, подбирается оптимальный способ. Например, если камень очень плотный, скорее всего, будем использовать лазерное дробление на полной мощности. На литотрипторе указаны разные режимы в зависимости от локализации конкремента: «почка», «мочевой пузырь», «мочеточник».

— Иногда методы обозначаются аббревиатурами, что они значат?

— Наиболее часто встречающиеся сокращения:

КУЛТ — контактная уретеролитотрипсия (чаще всего лазерная). Эндоскопическое удаление камня мочеточника через естественные мочевые пути. Уретероскоп проводится через уретру и мочевой пузырь к камню, конкремент разрушается лазером, фрагменты извлекаются. Этот метод подходит для камней, расположенных в мочеточнике, в том числе для плотных и длительно стоящих. Часто применяется, когда человеку нужна неотложная помощь. Преимущество — высокая вероятность полного освобождения мочеточника за одну операцию.

РИРХ — ретроградная интраренальная хирургия. Удаление камней почки без разрезов и проколов. Гибкий уретерореноскоп проходит по естественным мочевым путям в чашечно-лоханочную систему почки, мы можем добраться практически в любое место. Лазерное волокно разрушает камень до мельчайших фрагментов и «каменной пыли». Метод применяется при камнях почки небольшого и среднего размера, подходит для пациентов с повышенным риском кровотечения, ожирением, аномалиями развития почек, при единственной или пересаженной почке. Травматизация минимальна, госпитализация короткая.

ПНЛ — перкутанная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия. Удаление конкрементов почки через прокол в поясничной области под ультразвуковым и рентген-телевизионным контролем. Камень разрушается ультразвуком, пневматическим зондом или лазером. Это основной метод при крупных и коралловидных камнях почки. Преимущество — высокая вероятность полного освобождения почки от камней за одно вмешательство.

Для лечения камней мочевого пузыря часто применяется контактная цистолитотрипсия — эндоскопическое разрушение и удаление камня через уретру. При необходимости одновременно можно устранить и причину камнеобразования — например, препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря.

В некоторых случаях, хотя и нечасто, имеет смысл проводить открытую операцию (с разрезом и прямым доступом к органу). Такой выбор может определяться специфическими особенностями организма пациента, необходимостью устранить патологии, которые влияют на камнеобразование. Реконструктивная урология позволяет устранить стриктуру мочеточника, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикул чашечки. У нас есть большой опыт таких операций, и всегда имеет смысл решить проблему за один раз. Мы также применяем комбинированные методики. Например, ПНЛ при необходимости сочетается с ретроградным доступом.

— Всегда ли нужно дробление?

— Небольшой камешек (до 5 мм) мы можем вытащить целиком через естественные мочевые пути. Для этого есть специальные «корзинки», которые проводятся через рабочий канал эндоскопа. С помощью корзинок можно также удалять крупные осколки камней, если понятно, что дробление до мелких частиц будет долгим и непростым.

— Какие методы самые распространённые?

— Одна из самых частых операций (достаточно простая для хирурга-уролога) — контактная лазерная уретеролитотрипсия. Лазерные технологии позволяют справиться с камнями любого размера и плотности. Конечно, у пациентов популярна дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

В клинических рекомендациях Минздрава России и рекомендациях Европейской ассоциации урологов обозначены приоритетные методы для разных ситуаций.

• Небольшой камень мочеточника без обструкции (нарушения оттока мочи) — наблюдение, консервативная терапия.
• Камень мочеточника, не отходящий самостоятельно — контактная уретеролитотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
• Камень почки небольшого размера — дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия.
• Камень почки среднего размера — ретроградная интраренальная хирургия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия с мини-доступом.
• Крупный или коралловидный камень почки — перкутанная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия, комбинированные методики.
• Камень мочевого пузыря — контактная цистолитотрипсия.

При неотложных состояниях — нарушении оттока мочи (обструкции мочевых путей), остром пиелонефрите — наша первоочередная задача — устранить жизнеугрожающую ситуацию с помощью системы дренирования, которая позволит восстановить отток мочи из почки. Удаление камня проводится вторым этапом, после купирования воспаления.

— Какие исследования нужно провести перед плановой операцией?

— Часто у пациента, который приходит на консультацию перед госпитализацией, уже есть на руках данные предварительных обследований. Базовое исследование при мочекаменной болезни — УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. Для того чтобы выбрать оптимальный метод, мы проводим дополнительные исследования — амбулаторно, в консультационно-диагностическом центре или уже в отделении. Мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией позволяет получить точную информацию о размере, локализации и плотности камня (она измеряется в единицах Хаунсфилда), а также о строении чашечно-лоханочной системы и состоянии мочевых путей. Плотность камня, его размер и анатомия мочевых путей напрямую определяют выбор метода лечения: по снимкам мы понимаем, каким способом можем наименее травматично подойти к камню.

При необходимости проводится обзорная и экскреторная урография для уточнения функции почек, динамическая нефросцинтиграфия по показаниям. Лабораторные обследования включают общий и биохимический анализ крови, анализ и посев мочи, при необходимости — биохимию суточной мочи.

— Есть ли выбор у пациента?

— Конечно. После проведения всех обследований мы совместно с пациентом принимаем решение и обсуждаем план операции. Помимо медицинских аспектов выбора, которые врач должен обязательно разъяснить, у человека могут быть и другие соображения, которые также влияют на решение. Это раньше единственным вариантом удаления застрявшего в мочеточнике камня был десятисантиметровый разрез: удалили камень, и другого варианта нет. Сейчас вариантов много.

К примеру, камень в почке сантиметровый: можно раздробить его через небольшой прокол в поясничной области. Можно раздробить его дистанционно. Можно добраться до него снизу, ретроградно.

У каждого способа есть плюсы и минусы. Например, есть пациенты, которые хотят решить проблему быстро, а «песок», в который превращается раздробленный конкремент, выходит постепенно. Тогда мы выберем метод, который позволяет избавиться от проблемы сразу. Молодые девушки, естественно, хотят обойтись без шрамов. Тогда мы используем дистанционное дробление либо контактные лазерные методы через естественные мочевые пути.

Различны сроки и особенности лечения, от этого тоже зависит выбор пациента. Например, чтобы раздробить достаточно большой камень в почке ретроградно, понадобится несколько госпитализаций и предварительная установка стента — лечение займёт около месяца. Но если удалять камень перкутанно, достаточно одной госпитализации сроком на 5 дней. Обо всех вариантах, возможных при конкретной локализации и характеристиках камня, мы рассказываем на консультации.

— Можно ли обойтись без установки стента?

— Стент — это тонкая гибкая трубочка, которая временно устанавливается в мочеточник и обеспечивает постоянный отток мочи из почки. Для некоторых видов операций и предварительная, и послеоперационная установка стента обязательна. В других случаях предварительно установленный стент расширяет мочеточник, что позволяет провести операцию ретроградно и добраться до камня гибким эндоскопом. Тогда после удаления камня стент может не понадобиться.

Некоторые виды вмешательств не требуют установки стента ни до, ни после операции. Однако полностью гарантировать мы этого не можем и всегда предупреждаем об этом пациентов. Контакт инструментов со слизистой оболочкой мочевых путей может вызывать отёк, и установка стента на непродолжительное время позволяет избежать неприятных для пациента проблем. Даже при дистанционной ударно-волновой литотрипсии такая необходимость может возникнуть. В этом вопросе лучше довериться врачу, хотя мы сделаем всё, чтобы человеку было максимально комфортно, и постараемся без стента обойтись.

— Урологи МКНИЦ Больница 52 известны не только в Москве, но и по всей России, и за рубежом: некоторые операции они провели первыми в стране и даже в мире. Как формировалась «школа» урологии в 52-й больнице?

— Урологическому отделению Московского клинического научно-исследовательского центра Больница 52 более 70 лет. Оно было создано в 1955 году и первым в Москве стало оказывать не только плановую, но и неотложную урологическую помощь. И кстати, значительную часть пациентов, которым требовалась экстренная помощь, составляли люди с почечной коликой. Сейчас медицинская грамотность выросла, пациенты с мочекаменной болезнью чаще своевременно обращаются к врачам и оперируются в плановом порядке, что гораздо лучше. Круглосуточную неотложную урологическую помощь мы также оказываем, умеем работать и со сложными пациентами с высокими рисками.

Основатели отделения — люди, имена которых для специалистов в нашей профессии значат очень многое. Первый заведующий отделением Александр Аркадьевич Бухман — ученик Анатолия Павловича Фрумкина. Сейчас руководит отделением Руслан Николаевич Трушкин (Руслан Трушкин: Уникальные случаи для нас рутина) — д. м. н., профессор, врач-уролог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Москвы.

Особенность отделения — совместная работа с нефрологами и налаженное междисциплинарное взаимодействие со всеми подразделениями многопрофильного стационара, в составе которого четыре городских центра компетенций. Старейшая нефрологическая служба Москвы также формировалась на базе ГКБ № 52, здесь были созданы первые в Советском Союзе нефрологические койки. Сейчас на базе МКНИЦ работают Межокружной нефрологический центр, Московский городской научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки. У отделения сформировалась уникальная специализация — уронефрология. В частности, мы умеем работать с пациентами с хронической болезнью почек, на диализе, с единственной почкой, с трансплантированной почкой, в том числе при лечении мочекаменной болезни, ведём их совместно с нефрологами, одной командой. Взаимодействуем с хирургами, гинекологами, другими специалистами: совместные консилиумы — постоянная практика в нашей больнице.

Отделение располагает собственной рентген-операционной, оборудованием ведущих производителей, и мы можем использовать все методы лечения мочекаменной болезни, которые существуют в современной урологии. Безусловный приоритет — малоинвазивные вмешательства, позволяющие после короткой госпитализации быстро вернуться к обычной жизни. Пациенты размещаются преимущественно в 2—3-местных палатах, есть палаты повышенной комфортности.

— Вы сказали о возможности лечения мочекаменной болезни у пациентов с трансплантированной почкой. Насколько это распространённая проблема?

— Это редкая проблема: согласно мировой статистике, менее 2% пациентов с почечным трансплантатом имеют камни в почках. Однако людям, которые с ней столкнулись, нужна помощь. Мы — одни из немногих, кто может её оказать.

— Как получить лечение?

— В рамках ОМС по направлению из поликлиники (форма 057-у — в Москве в электронном виде) пациент может воспользоваться «Умной госпитализацией» и записаться на приём к урологу Константину Владимировичу Иванову в консультационно-диагностическое отделение (КДО) (Пехотная улица, д. 3, корпус 16). Первый приём всегда проходит амбулаторно. Врач оценит необходимость дополнительных обследований, обсудит возможности лечения и расскажет про дальнейшие действия. Бывают ситуации, когда в оперативном вмешательстве нет необходимости, или мочекаменная болезнь вторична, и в первую очередь необходимо лечение основного заболевания. Каждый случай мы разбираем индивидуально ещё на этапе амбулаторного приёма.

По ОМС к нам могут обратиться и обращаются не только москвичи, но и жители Московской области и других регионов страны.

Плановая госпитализация иногородних пациентов осуществляется по направлению 057-у из поликлиники по месту жительства. Направление на госпитализацию (057-у) и выписку из медицинской документации направляется на почту отдела плановой госпитализации иногородних граждан Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..

Госпитализация иногородних пациентов из Московской, Брянской, Курской и Белгородской областей проводится без направления с места жительства.

Помощь можно получить также на платной основе. Телефон отделения платных медицинских услуг:
+7 (495) 870-36-04, Платные услуги

Чем больше информации будет у врача на консультации, тем лучше. Принесите все имеющиеся медицинские документы: результаты УЗИ и/или КТ (лучше всего с диском), выписки о предшествующем лечении, актуальные результаты анализов. Если камни ранее удалялись — заключение об их составе или сам камень.

В связи со строительством нового здания МКНИЦ пациенты госпитализируются в филиал на Новой Риге: Московская область, городской округ Красногорск, п. Истра, д. 27.