Хроническая болезнь почек при системных заболеваниях
Риск развития хронической болезни почек весьма высок при наличии у пациента сердечно-сосудистые заболеваний, в первую очередь тяжелой артериальной гипертензии, трудно контролируемой гипотензивными препаратами, урологические заболевания (нелеченная аденома простаты, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевой системы), сахарный диабет 1 и 2 типа (доля пациентов с СД в структуре ХБП более 30%), а также системные аутоиммунные заболевания. При развитии системных заболеваний, связанных со сбоем иммунной системы, когда свой собственный организм начинает вырабатывать антитела против собственных органов, могут возникать поражения жизненно важных органов, в том числе почек, что во многом определяет тяжесть течения патологического процесса и последующий прогноз. Как сохранить почки при системных заболеваниях, на что пациентам следует обращать внимание, рассказывает Сергей Сергеевич Усатюк, врач-нефролог высшей квалификационной категории, заведующий нефрологическим отделением № 2 МКНИЦ Больница 52 (отделение входит в состав Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки Научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки).
Как часто причиной хронической болезни почек становятся другие заболевания?
По статистике, хронической болезнью почек (ХБП) страдает десять процентов населения планеты. Однако с первичными заболеваниями, которые характеризуются изолированным поражением почек (например, гломерулонефритами), мы встречаемся примерно в трети случаев. Чаще нарушения в работе почек возникают на фоне других заболеваний. Самая распространенная причина — диабет. Диабетическая нефропатия (Диабетическая нефропатия. Почему при диабете важно следить за состоянием почек, и как это делать, рассказывают нефролог и эндокринолог) возникает примерно у 30% пациентов с диабетом. Повышенное артериальное давление (Повышенное артериальное давление: чем опасно и почему необходимо контролировать) также оказывает разрушающее действие на почки. Почечная недостаточность может развиваться на фоне урологических проблем (Заболевания мочевыделительной системы: что лечат нефрологи, а что урологи?), мочекаменной болезни, поликистоза почек, артериальных стенозов, тяжелого атеросклероза. Отдельно стоит поговорить о системных иммуновоспалительных заболеваниях (Системные заболевания имеют свои особенности и специфику лечения), которые могут привести к очень быстрому прогрессированию ХБП.
Чтобы сохранить почки здоровыми, людям, имеющим хронические заболевания, важно следовать рекомендациям врача по основному заболеванию и не запускать лечение. Состояние почек необходимо регулярно проверять — для этого достаточно трёх простых анализов: общего и биохимического анализов крови и анализа мочи.
Давайте поговорим о системных заболеваниях. Много ли пациентов с такими заболеваниями в вашем отделении?
Примерно 10% наших пациентов имеют системные иммуновоспалительные заболевания. Они госпитализируются как для диагностики, так и для лечения.
Системные заболевания потому так и называются, что затрагивают все органы и системы человека. Происходит иммунный сбой, организм начинает вырабатывать антитела против самого себя. Циркулируя в крови, антитела поражают соединительную ткань, которая есть везде — в суставах, в мышцах, в сосудах. Могут пострадать все органы, включая легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу, глаза, не в последнюю очередь — почки.
«Исторически» терапия иммуновоспалительных заболеваний отнесена к сфере ревматологии, поскольку часто наиболее яркое проявление болезни — проблемы с суставами. Однако пациент может оказаться чуть ли не в любом отделении, а первым заподозрить болезнь может и офтальмолог, и ЛОР-врач, и гастроэнтеролог, и пульмонолог. Чаще всего это нефрологи, ведь аутоиммунные заболевания поражают сосуды среднего и мелкого калибра, которые обеспечивают кровоснабжение почек. При лечении системных заболеваний принципиально важен мультидисциплинарный подход с участием разных врачей. Московский городской научно-практический центр системных иммуновоспалительных ревматологических заболеваний и аутовоспалительных заболеваний (Московский городской научно-практический центр системных иммуновоспалительных ревматологических заболеваний и аутовоспалительных заболеваний (МГНПЦ ИВРЗ и АВЗ)) при МКНИЦ Больница 52 — столичный центр компетенций. Мы работаем в тесной связи с коллегами ревматологами: разработаны «маршруты», где при определенных показателях врач- ревматолог должен консультировать пациента совместно с врачом-нефрологом, впоследствии с определением показаний к биопсии почки с целью определения объема и длительности патогенетической терапии. Ежедневно проводятся междициплинарные консилиумы (в них участвуют и врачи других специальностей — гематологи, ревматологи, аллергологи-иммунологи, эндокринологи), чтобы выбрать оптимальный подход к терапии с учетом состояния пациента.
Пациенты с системными заболеваниями и поражением почек направляются к нам в МКНИЦ Больница 52. В некоторых странах есть специализированные ревмонефрологические отделения. У нас пациенты могут лечиться как в ревматологическом, так и в нефрологическом стационаре в зависимости от клинической картины болезни.
При каких системных заболеваниях чаще всего страдают почки?
Самая частое системное заболевание, протекающее с поражением почек- это АНЦА-ассоциированный васкулит, реже — системная красная волчанка, болезнь Шегрена, системная склеродермия, которые протекают с быстрым снижением функции почек и тяжелым гломерулонефритом. При ревматоидном артрите почки могут повреждаться как в результате длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, так и в связи с сохраняющейся воспалительной активностью основного заболевания с формированием другого патологического состояния — амилоидоза. При узелковом периартериите первым проявлением может быть инфаркт почки с разрывом вследствие формирования микроаневризм.
Как выявляются системные заболевания? Кто ставит диагноз?
К сожалению, от начала заболевания до постановки диагноза пациент может пройти достаточно длительный путь. Проблема существует во всем мире: по данным исследований, проведенных в разных странах, и по нашему опыту, он может занимать в лучшем случае от 6 месяцев до нескольких лет при не совсем типичном течении. Хотя раньше системные заболевания часто вообще не диагностировались, а причиной смерти считались их осложнения.
Дело в том, что болезнь дебютирует с неспецифических симптомов. У кого-то могут рецидивировать отиты, из-за которых пациенты месяцами посещают ЛОР врачей и получают несколько курсов антибиотиков, кого-то беспокоят суставы, у кого-то развиваются поражения глаз по типу конъюктивитов, кто то теряет вес и не может выполнять привычную работу в связи с выраженной слабостью, кто то отмечает у себя изменения цвета мочи, а в анализах крови обнаруживается снижение гемоглобина. Кто-то находится под наблюдением врача-пульмонолога с некупирующейся астмой или неясными изменениями по данным рентгенологических исследований. Совсем недавно мы наблюдали пациентку, у которой системный АНЦА-ассоциированный васкулит впервые затронул легкие, и она получала несколько курсов антибиотиков, т.к. ее состояние трактовалось как пневмония.
Врачи сначала исключают более простые и лежащие на поверхности причины. Но за это время в организме могут произойти значительные изменения и быстрый прогресс ХБП. Если же начать терапию вовремя, можно добиться очень хороших результатов и спасти почки.
Более 70 лет системные заболевания известны медицине, и более 30 лет существуют иммунологические маркеры (антитела к миелопироксидазе и протеиназе 3 — антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА ), на основании которых с высокой степенью достоверности можно установить тяжелые жизнеугрожающие заболевания и своевременно маршрутизировать пациента к специалисту. И наши коллеги-ревматологи, и мы, нефрологи, проводим лекции для врачей первичного звена, терапевтов и узких специалистов о том, как распознать признаки возможного аутоиммунного заболевания, не упустить патологические изменения в почках, которые могут свидетельствовать о его начале. Обучающие программы проводятся для московских врачей, но присоединиться к ним онлайн могут врачи по всей России, и у нас всегда много участников из регионов.
На что надо обращать внимание самому пациенту?
Основные признаки системных заболеваний — общие симптомы, именно поэтому люди далеко не всегда сами обращаются к врачам. Это могут быть заболевания ЛОР-органов, рецидивирующие изменения в легких, патологическая слабость, при которой человек не может выполнить привычную и обычную работу, потеря веса, боли в суставах, мышцах, периодически возникающее повышение температуры без простудных проявлений. Пациенты часто «списывают» такие проявления на усталость. Занятые работой и личными делами, они не расценивают их как важные, однако это могут быть первые «звоночки». Такие гинекологические проблемы, как выкидыши, замершие беременности, тоже могут указывать на наличие системных заболеваний. Системная красная волчанка может проявляться плохой переносимостью солнца: на солнце появляются высыпания, напоминающие крапивницу.
Как минимум, стоит пройти диспансеризацию, которая включает скрининг состояния почек. Показатели за пределами нормы сами по себе требуют внимания, а также могут указывать на разные проблемы в организме, в том числе на начало аутоиммунного заболевания. В этом случае инструментальные тесты также, как правило, покажут изменения в тех или иных органах.
Сейчас практически в каждой лаборатории можно сдать анализы, которые обнаруживают специфические маркеры — антитела, которые организм вырабатывает при атаке на собственные клетки. Это целый набор исследований, выявляющих признаки различных системных заболеваний, и лучше всего, если их назначит и оценит врач. Однако если есть настораживающие признаки, вовремя сделанный анализ может без преувеличения сохранить жизнь.
Что делать, если есть признаки системного заболевания? Какой прогноз?
Хорошая новость в том, что если системное заболевание вовремя диагностировать и начать лечить, можно не только спасти человеку жизнь, но и сохранить ее качество, избежав нарушений в различных органах и системах. Однако системные васкулиты, длительно не распознанные, являются жизнеугрожающим заболеванием, и это может оказаться фатальным для человека вследствие развития легочного или кишечного кровотечения, с которым крайне сложно бороться, даже несмотря на все современные технологии и возможности терапии. Еще не так давно выживаемость пациентов с аутоиммунными заболеваниями была очень низкой. Сейчас возможности современной медицины существенно выросли, главное — вовремя обратиться за помощью.
Какое лечение получают пациенты?
Основная терапия у больных системными заболеваниями направлена на борьбу с взбунтовавшейся иммунной системой. Для этого используются гормоны и препараты, подавляющие иммунитет- цитостатические и генно-инженерные, а в настоящее время и таргетные, влияющие на основные звенья патогенеза заболевания. Это достаточно агрессивная терапия, к которой надо подходить очень взвешенно в зависимости от активности процесса, от особенностей конкретного пациента, ведь системными заболеваниями страдают как молодые люди, так и люди старшей возрастной группы. В нашем стационаре используются все методы экстракорпоральной коррекции, в том числе в тяжелых случаях, когда поражаются и легкие и почки — плазмообмен, который удаляет основной пул антител.
Подбор терапии требует госпитализации, потом пациент, получив все рекомендации, поступает под наблюдение амбулаторного врача и обязательно должен регулярно сдавать анализы. Он может также получать лечение в условиях дневного стационара.
В дальнейшем, после так называемой индукционной терапии, направленной на подавление высокой степени активности заболевания, назначаются поддерживающая терапия, наблюдение и контроль за степенью активности заболевания, которое имеет, к сожалению, частые рецидивы. Поэтому не менее 5 лет пациент должен находится в контакте с лечащим врачом, соблюдать все рекомендации и своевременно получать терапию, направленную на предупреждение рецидивов заболевания, которые могут оказаться еще опаснее, чем первый эпизод. Но если терапия начата вовремя и правильно подобрана, если человек соблюдает все рекомендации, есть хорошие шансы достигнуть стойкой ремиссии, которые позволяют в дальнейшем вести привычный образ жизни.
При своевременном выявлении системного заболевания можно ли избежать развития и прогрессирования ХБП?
Контроль за состоянием почек нужен при любом системном заболевании, а также при любом серьезном хроническом заболевании.
При активном развитии системного заболевания необратимые последствия могут наступить в течение месяца, а функция почек — снижаться очень быстро. Однако если лечение вовремя начато и проходит успешно, прогресс ХБП можно приостановить. Большая часть пациентов, на старте нуждавшаяся в лечении программным гемодиализом, после успешно проведенной инициальной терапии в дальнейшем не нуждаются в диализе по причине регресса активности заболевания.
В дальнейшем человеку с ХБП придется соблюдать некоторые ограничения по образу жизни, по питанию (Хроническая болезнь почек: не паниковать, но взять себя в руки). Нужно поддерживать связь с лечащим врачом и вовремя обращаться в случае ухудшения состояния. Все наши пациенты подключены к платформе «Теленефроцентр» для дистанционного мониторинга (Теленефроцентр — сервис для дистанционного консультирования и обучения нефрологических пациентов, а также повышения осведомленности врачей общей практики о ХБП). Здесь можно задать вопрос врачу, отправить результаты анализов, есть много полезной информации и инструментов для помощи людям с заболеваниями почек.
Как попасть на консультацию к нефрологу? В каких случаях такая консультация нужна?
В Москве хорошо налажена маршрутизация пациентов с заболеваниями почек по ОМС. Если в анализах есть признаки нарушений, такие как снижение скорости клубочковой фильтрации, изменения в анализах мочи, участковый терапевт откроет пациенту направление в консультативно-диагностический центр одного из четырех межокружных нефрологических центров. Межокружной нефрологический центр МКНИЦ Больница 52 обеспечивает специализированной нефрологической помощью жителей Северо-Западного и Северного округов столицы и Зеленограда.
К нам часто обращаются пациенты, в том числе из регионов, которых интересует платная консультация врача-нефролога. Она имеет смысл, если нужно второе мнение, рекомендации по дальнейшему лечению. На консультацию нужно приходить с результатами анализов и других обследований.
Давайте еще раз напомним читателям, с помощью каких анализов можно вовремя обнаружить нарушения в работе почек?
Мы, нефрологи, не устаем повторять, что почки — это молчаливый орган. Нарушения могут не давать о себе знать вплоть до наступления тяжелой уремии, при которой человек попадает в реанимацию, а потом сразу на заместительную почечную терапию. Скрининг состояния почек сейчас входит в стандартную программу диспансеризации, очень советую ею не пренебрегать. Людям с хроническими заболеваниями следует сдавать анализы раз в год, возможно, и чаще, если на этом настаивает врач.
В биохимическом анализе крови оценивается уровень креатинина, на основании которого рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ показывает, насколько хорошо почки выполняют свою основную функцию — очистку организма от продуктов распада. Норма зависит от пола и возраста пациента.
В анализе мочи проверяется наличие белка и эритроцитов крови. Это ранний признак того, что фильтрационная функция почек нарушена, даже если креатинин и СКФ пока в норме.