Как правильно принимать лекарства

Вопросов о совместимости и безопасности применения лекарств всегда много, заведующий отделом клинической фармакологии ГКБ № 52, врач-клинический фармаколог Сергея Сергеевич Андреев отвечает на них уже не в первый раз.

17 августа 2024 года Сергей Андреев выступал в эфире Радио «Говорит Москва» — предлагаем вам узнать больше о взаимодействии «лекарство-лекарство» и «лекарство-человек».

Есть ли общие правила приема лекарств?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) формулирует их так: «Рациональное использование лекарственных средств означает, что пациенты их принимают надлежащим образом в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, в течение адекватного периода времени, при этом стоимость лекарственных средств минимальна для пациентов и для общества в целом». Это, конечно, «идеальная модель», но мы можем к ней стремиться. Ведь «все есть лекарство, и все есть яд», как говорил Парацельс. А мы, клинические фармакологи, говорим так: «Если препарат не показан человеку, он ему противопоказан».

Некоторые люди пугаются, читая инструкции к препаратам, ведь у каждого длинный список побочных эффектов. Кто-то даже отказывается принимать лекарства, назначенные врачом...

Побочные эффекты бывают даже у витаминов. У клинических фармакологов есть шутка: «Если препарат не имеет побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него какой-либо лечебный эффект». Распространенность побочных эффектов варьируется — от очень редкой до частой, когда они встречаются у многих людей. Различается и их тяжесть. Легкое недомогание может возникнуть практически после любой инъекции (об этом предупреждают медики), но мы же не будем из-за этого отказываться от жизнеспасающего лечения.

Есть препараты, которые имеют множество побочных эффектов, достаточно серьезных и неприятных, но они незаменимы при тяжелых заболеваниях, которые еще не так давно считались неизлечимыми — онкологических и онкогематологических, системных аутовоспалительных, для спасения человека в случае угрозы жизни. Поэтому стоит говорить не о побочных эффектах, а о соотношении пользы и рисков, и именно это должен оценить врач.

Любой современный препарат не получит разрешение на продажу, не пройдя несколько стадий доклинических и клинических исследований, во время которых изучается не только его эффективность, но и безопасность. И на этом его изучение не заканчивается. Есть система фармаконадзора, она действует постоянно — в случае обнаружения любых, не отмеченных ранее нежелательных последствий приема лекарства пациентами врач обязан сообщить об этом производителю и в регулирующие органы. Сделать это может и сам пациент. При накоплении новых данных соотношение пользы и рисков для препарата может быть пересмотрено и признано неудовлетворительным или для определенной группы (групп) пациентов, или в целом. Регуляторные органы (в России это Росздравнадзор) могут рекомендовать отозвать регистрацию препарата и снять его с продажи. В истории есть несколько случаев, когда жизнеугрожающие последствия применения лекарств обнаруживались после выхода препарата в широкую практику. Самый известный — талидомидовая трагедия в 60-70 годах прошлого века, когда применение препарата беременными женщинами привело к рождению детей с врождёнными аномалиями развития. Кстати, после этого случая требования к сертификации лекарственных средств были значительно ужесточены. В отношении же использования лекарств во время беременности действуют очень строгие ограничения.

Могут ли побочные эффекты стать следствием несовместимости препаратов? Ведь многим людям, особенно пожилым приходится принимать горсть таблеток за день.

Сейчас многие заболевания лечат комбинациями препаратов — обнаружено, что эффективность и безопасность комбинации может быть выше, чем при приеме одного препарата в повышенной дозе. Вещества взаимодействуют в позитивном ключе (это называется синергизм), усиливая эффективность друг друга и нейтрализуя вред. Мы можем таким образом добиться лучшего контроля сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, предотвратить развитие осложнений этих болезней. Есть хорошая тенденция, которая реализуется, в первую очередь, при лечении социально-значимых заболеваний — сердечно-сосудистых, пульмонологических, сахарного диабета 2 типа — сразу объединять в одной таблетке несколько необходимых действующих веществ.

Межлекарственное взаимодействие — серьезный вопрос. Сейчас в России идет внедрение клинических рекомендаций, которые будут иметь юридическую силу. Взаимодействие препаратов, как рациональное (повышающее эффективность и безопасность лечения), так и нерациональное (снижающее эффективность или повышающее риск развития нежелательных реакций), учитывается при разработке схем лечения в клинических рекомендациях.

Кстати, использование БАДов вместе с лекарствами может значительно уменьшить эффект терапии или повысить ее токсичность. Дополнительный прием БАДов — серьезное вмешательство в лечение, поэтому надо обязательно обсудить это с врачом. Например, некоторые вещества, которые содержаться в БАДах, могут сильно влиять на действие антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови), снижая их эффективность в профилактике тромбозов или, наоборот, создавая дополнительные риски кровотечения, поскольку замедляют процесс выведения препарата. Я недавно консультировал пожилого мужчину с кардиологическими проблемами и рядом других нарушений. Помимо показанных ему препаратов он, поддавшись рекламе, начал использовать БАДы, обещающие «новые» суставы и «новую» простату (отмечу, что стоимость этих БАДов дороже стоимости всех его препаратов вместе взятых). Результатом стало нестабильное артериальное давление и плохая эффективность антикоагулянта, который он принимал.

Взаимодействие веществ в организме — обширная и сложная тема. На эффективность и безопасность лекарств влияют травы, витамины и минералы, даже продукты, которые мы едим, напитки, которыми запиваем лекарства. Например, известен случай, когда антидепрессанты определенной группы приводили к нежелательным явлениям у людей, в рационе которых присутствовало большое количество твердых сыров и горького шоколада. О несовместимости приема многих препаратов с алкоголем написано в инструкциях к ним.

Как же быть тем, кому по показаниям надо принимать много разных препаратов?

Как клинический фармаколог, я считаю, что количество препаратов желательно ограничить. Когда их много, взаимодействие может быть непредсказуемым, а вероятность ошибочного приема резко возрастает. Первый шаг — обсудить с врачом возможность отмены лекарств, которые не являются жизненно-важными. Такую попытку надо обязательно предпринять, исходя из баланса вреда и пользы. Дальше надо индивидуально обсуждать совместимость конкретных препаратов, возможно, подбирать альтернативы.

Давайте обсудим конкретные группы препаратов, которые люди часто принимают, многие из них можно приобрести без рецепта. Например, сейчас активно рекламируются средства от похудения, а девушки иногда используют для этой цели диуретики.

Начнем с диуретиков. Использовать их для похудения недопустимо. Девушки, которые в результате их использования попадают в нефрологические отделения больниц с тяжелыми осложнениями, как правило, даже не нуждаются в снижении массы тела. Они нуждаются в совсем других препаратах, которые назначает психиатр, или в психотерапевтическом лечении (например, когнитивно-поведенческой терапии), которое иногда дает даже лучшие результаты, чем фармакотерапия. Диуретики назначаются в достаточно серьезных случаях, таких как хроническая сердечная недостаточность с застоем в большом и малом круге кровообращения, при ряде нефрологических заболеваний. Здоровым людям диуретики не нужны, особенно если человек занимается спортом, ведет активный образ жизни. Тем более, не нужно самостоятельно «назначать» их себе с целью похудения.

К препаратам против ожирения тоже стоит относится с большой долей осторожности и не использовать их самостоятельно. Несколько лет назад представители шоу-бизнеса рекламировали много «волшебных средств» для сохранения красивого тела, но затем волна массового увлечения ими сошла на нет. Почему? Потому что, как и любые другие препараты, эти средства имеют побочные эффекты, и обнаружив их, люди отказывались от приема. А во многих случаях препараты надо принимать постоянно.

Сейчас эндокринологи и другие специалисты обсуждают препарат, который активно пропагандируется в соцсетях. Вышли результаты исследования, которые доказывают его эффективность для помощи пациентам с выраженным ожирением, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препарат действительно эффективен, снижает не только массу тела, но и риски сердечно-сосудистых катастроф. Но он также вызывает гастростаз — нарушение нормального прохождения пищи из желудка в кишечник. У пациента может возникнуть целый ряд неприятных проблем — нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена витаминов и минералов. Возникает ощущение переполненности желудка, отрыжка, потребность вызывать у себя рвоту, и всё это заставляет людей отказываться от препарата спустя несколько месяцев. Были выявлены (хотя и более редкие) риски и других нежелательных реакций, при этом исследования продолжаются. Соответственно, препарат вряд ли может быть рекомендован всем желающим похудеть, но может быть назначен только тогда, когда польза перекрывает риски. И конечно, решение о лечении препаратами этой группы необходимо принимать совместно с врачом-эндокринологом, а не под действием рекламы в соцсетях.

Сейчас все больше людей страдает аллергией. Антигистаминные препараты продаются в аптеке без рецепта, люди принимают их симптоматически и не идут к врачу. Опасно или это?

Современные антигистаминные препараты второго поколения достаточно безопасны и могут использоваться без рецепта, например, в сезон пыления растений, если у человека пыльцевая аллергия, или если хочется навестить друзей, у которых в доме кошка. Однако если аллергия имеет постоянный характер, продолжается более нескольких месяцев, нужно обратиться к врачу, к слову, у нас в Московском городском научно-практическом центре аллергологии и иммунологии работают прекрасные специалисты.

Столь же популярны у людей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), они есть у каждого в домашней аптечке. Однако врачи постоянно говорят об их опасности, почему?

Препараты из группы НПВП действительно одни из самых популярных лекарств с мире, многие препараты безрецептурные и воспринимаются как «волшебная таблетка» — ведь они имеют не только обезболивающее, но и противоспалительное действие. Проблемы нет, если препарат примет молодой здоровый человек, получивший травму на спортивной тренировке, или молодая девушка как средство от менструальной боли. НПВП хорошо снимают головные боли напряжения, но опять же — если они случаются часто, нужно обратится к специалистам по лечению хронической боли.

НПВП небезопасны при длительном приеме для людей с хроническими заболеваниями ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой патологией. У препаратов (особенно неселективного действия) достаточно широкий спектр нежелательных побочных реакций — это прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, почек, печени. Есть группа «НПВП- ассоциированных заболеваний», например, гастропатия, желудочные кровотечения, нефриты, заболевания печени.

Нельзя использовать два НПВП одновременно — это повышает токсичность, но не эффективность. Нежелательно использовать НПВП людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, они влияют на эффективность и безопасность антикоагулянтов, антиагрегантов и других препаратов, которые применяются в кардиологии. Если НПВП для длительного применения все же необходим человеку со множеством заболеваний, нужен очень тщательный подбор дозы и самого препарата с учетом его профиля безопасности и индивидуальных особенностей пациента, возможно, поиск альтернативного средства.

В последнее время выросли продажи антидепрессантов. Насколько он безопасны?

Антидепрессанты продаются строго по рецепту, и это абсолютно правильно, подбор препарата должен осуществляется индивидуально, а прием проходить под наблюдением врача. Антидепрессанты применяются длительно, нужный эффект наступает только спустя несколько недель. Зато побочные эффекты наступают сразу, чаще желудочно-кишечные, например, диарея. У человека появляется мысль, что от таблеток стало только хуже. Но побочные эффекты со временем уходят, а препарат начинает работать. На первом этапе приема может также усилиться тревожность, поэтому врачи могут комбинировать антидепрессант с анксиолитиком — противотревожным средством. В целом же современные антидепрессанты достаточно безопасны, вызывают минимум побочных эффектов. И, кстати, применяются сейчас и при некоторых соматических заболеваниях — например, в гастроэнтерологии или при лечении хронических болевых синдромов.

Вы говорите, что современные лекарства стали гораздо эффективнее и безопаснее. Скоро ли появится «таблетка от рака»?

«Таблетки от рака» в принципе быть не может, потому что есть разные опухолевые заболевания, разных органов, имеющие разную природу. Для некоторых видов онкологических заболеваний уже сейчас существуют очень эффективные препараты, которые назначаются обычному пациенту обычным врачом в обычном медучреждении, и делают ранее смертельную болезнь просто хронической. Принимать лекарства скорее всего придется постоянно, но жить можно так же долго и качественно, как и с другими неинфекционными болезнями.

Есть совершенно «фантастические» препараты, правда их стоимость тоже пока «фантастическая» — миллионы долларов. Эти лекарства умеют лечить лечат поломки организма на генетическом уровне, еще 20 лет назад это казалось чудом.

Правда ли, что оригинальное лекарства всегда лучше, чем дженерики?

Высокая стоимость оригинальных препаратов — это стоимость их разработки и исследований, и чем лекарство более инновационное, тем цена выше. Ппо статистике только одна из 10 тысяч молекул, претендующих на то, чтобы стать лекарством, доходит до финиша, остальные отсеиваются на разных стадиях исследований. Есть доклинические исследования, потом I, II и III фаза клинических исследований (третью фазу препарат может проходить неоднократно, если регистрируется по разным показаниям), пострегистрационные исследования. Разработчик лекарства имеет право вернуть свои инвестиции. Зато, когда «патентный период» заканчивается, возможность выпускать препарат предоставляется и другим производителям — так появляются «дженерики» или «биоаналоги». При этом себестоимость самого вещества может быть и очень низкой, и, соответственно, невысокой будет и стоимость дженерика. Согласно законодательству, дженерик идентичен эталонному (то есть первому зарегистрированному препарату), если он имеет одинаковое с ним действующее вещество, дозировку и форму выпуска, и прошел процедуру регистрации. Немного сложнее с бионалогами, поскольку, когда речь идет о биологическом препарате, достичь полной идентичности невозможно, но общий принцип тот же. Я всячески «за» дженерики и биоаналоги, если соблюдаются все условия выпуска, и препарат показал свою клиническую эквивалентность оригинальному лекарству.

Слушайте подкаст эфира Сергея Андреева на радио «Говорит Москва»

Другие статьи Сергея Андреева:
• «Что надо знать о пневмококковой инфекции»
• «Лекарства без вреда»
• «Зачем пациенту нужен врач-клинический фармаколог»