О работе отделения ранней реабилитации пациентов ГКБ № 52
Сейчас отделения ранней медицинской реабилитации появились во многих стационарах Москвы. Реабилитационная работа с пациентами начинаются уже в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Почему важно начинать реабилитацию как можно раньше, как работают сотрудники отделения, в интервью медицинскому порталу «МЕД-инфо» рассказала Юлия Владимировна Вострецова, заведующая отделением ранней медицинской реабилитации ГКБ № 52, врач физической и реабилитационной медицины, врач — анестезиолог-реаниматолог.
Как появилось отделение?
— В 2022 году вышел приказ Департамента здравоохранения города Москвы «Об организации первого этапа медицинской реабилитации», согласно которому каждый многопрофильный стационар должен иметь отделение ранней реабилитации. И как врач анестезиолог-реаниматолог, могу подтвердить исключительную важность такого вида медицинской помощи, особенно для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
До открытия нашего отделения с активизацией и мобилизацией пациентов реанимации медперсоналу помогали волонтеры, пришедшие в нашу больницу во время пандемии COVID-19, и уже тогда стало понятно, насколько такая работа необходима. Необходима, но не вполне достаточна, так как полноценный процесс реабилитации должен быть выстроен системно, реабилитация требует регулярности и соответствующей квалификации специалистов, в том числе специалистов, умеющих работать с пациентами на ИВЛ, вазопрессорной поддержке, гемодиализе. В нашем отделении работают анестезиологи-реаниматологи, которые прошли повышение квалификации и получили аккредитацию как врачи физической и реабилитационной медицины. Специалист, который приходит к пациенту в ОРИТ для проведения реабилитационных мероприятий, должен уметь «прочитать» информацию на мониторе, чтобы оценить, какой объем реабилитационных мероприятий необходим и в то же время безопасен для конкретного пациента.
Пациент должен быть в сознании?
Не необязательно. У реабилитации мало противопоказаний, меньше, чем многие думают. Есть несколько абсолютных: полное отсутствие реабилитационного потенциала, острые состояния (повышение температуры, кровотечения, острый инфаркт и т. п.), отказ пациента. Во всех остальных случаях мы можем начинать реабилитацию, даже если пациент еще находится на ИВЛ или ЭКМО (процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации). Однако объем помощи будет зависеть от состояния пациента и, естественно, от его потребностей. У одного пациента мы можем начать работать с дистальными отделами, у другого — локально убирать отечность, с третьим будет работать логопед (он занимается не только восстановлением речи, но и глотательной функцией, которая может быть затруднена из-за длительного нахождения на ИВЛ), а четвертому нужна психостимулирующая работа.
Начать реабилитацию мы должны в промежутке от 48 до 72 часов от момента поступления пациента в реанимацию. И «хоть что-то» сделать можем всегда. Первый сеанс может занимать несколько минут: мы осматриваем пациента, по возможности начинаем активизацию, следим, как меняются показатели на мониторах, гемодинамика и т. д., оцениваем, что можно и нужно сделать, а что пока нельзя. По сути, совмещаем осмотр с первичными минимальными действиями и принимаем решение о дальнейшей индивидуальной программе реабилитации.
Какие специалисты есть в составе отделения?
Наша мультидисциплинарная реабилитационная команда состоит из 10 человек. В составе три врача физической и реабилитационной медицины, два из них имеют еще сертификат анестезиолога-реаниматолога. Специализация третьего — ревматологические пациенты, проблемы суставов, мышц и т. д. У нас также работают логопед, психолог, два инструктора-методиста ЛФК, массажист, медицинская сестра физиотерапии, эрготерапевт.
Какова роль логопеда в ранней реабилитации?
— В первую очередь логопед занимается пациентами с дисфагиями (расстройство глотания), которые могут возникнуть после длительной интубации пациента при нахождении на ИВЛ и другими особенностями лечения в ОРИТ. В помощи логопеда, как правило, нуждаются больные после инсульта, но это отдельное направление реабилитации. Таких больных у нас немного (острые нарушения мозгового кровообращения не являются специализацией больницы), но они есть, в основном это люди, попавшие в ОРИТ с другим заболеванием, например, с почечной недостаточностью, но имеющие недавний инсульт в анамнезе. Одна из специализаций ГКБ № 52 — ревматологические и системные заболевания, на базе больницы работает городской ревматологический центр. Логопедия у ревматологических пациентов — специфическая, пока только развивающаяся область. У них другие типы дисфагий, отличные от постинсультной. Чаще всего приходится иметь дело с пищеводной дисфагией. Глотание — сложный процесс, который начинается с оральной фазы и заканчивается пищеводной. В результате изменения тканей, связанного с ревматологическим заболеванием, может развиться дисфагия.
Чем занимается врач-эрготерапевт?
Это новая специальность, только недавно появился профессиональный стандарт. О медицинской профессии эрготерапевта пока знают немногие, в том числе и в среде медицинских работников, но она крайне важна, а наш специалист уже очень востребован во всех отделениях больницы. Эргореабилитация — протезирование или компенсация утраченных функций, простыми словами, организация повседневной жизни и быта человека с ограниченными возможностями. Например, безвозвратно потеряна функция руки. Врач-эрготерапевт занимается модификацией среды для такого человека: определяет, где и как должны быть размещены поручни, специальные ручки, различные приспособления для питания, смены положения и т. д. Его задача — обеспечить адаптацию пациента к новому состоянию, чтобы он мог, насколько это возможно, делать все то же, что делал раньше, несмотря на утрату функции. Повторю: насколько это возможно. Очевидно, что в такой ситуации меняется жизнь не только самого пациента, но его близких. Поэтому одна из задач эрготерапевта — объяснить родственникам, как обустроить дальнейшую жизнь с минимальными потерями для всех. Эрготерапевта ждут во всех отделениях больницы — и в реанимации, и в кардиологии, и в ревматологии — везде.
Вы работаете не только в отделениях реанимации?
Мы стали расширять сферу деятельности и уже активно работаем с пациентами в линейных отделениях. Сначала мы просто продолжали вести своих пациентов после перевода из ОРИТ, но коллеги эту работу увидели, оценили и сейчас уже приглашают нас к своим пациентам, изначально госпитализированным в отделения. Пациентов в линейных отделениях больше, чем в ОРИТах, таким образом, объем нашей работы растет.
Какое оборудование используется для ранней реабилитации?
В ОРИТах мы делаем основную работу руками. У нас есть набор портативного физиотерапевтического оборудования для магнитотерапии, лазеротерапии, электротерапии, все это мы активно используем. Проводим миостимуляцию — она часто требуется пациентам реанимационных отделений, у которых развивается полинейропатия критических состояний: неправильно работают мышцы, нарушается иннервация конечностей из-за длительной болезни. Нужно стимулировать мышцы, чтобы «напомнить» им, как они должны работать. Иногда совмещаем ЛФК и миостимуляцию, что улучшает эффективность занятий.
Крайне важное для реабилитации в реанимации устройство — вертикализатор. Человеческое тело не рассчитано природой на длительное пребывание в горизонтальном положении, начинаются нарушения в работе буквально всех систем. Поэтому мы поднимаем в вертикальное положение людей даже на ИВЛ.
Какие преимущества дает отделение ранней медицинской реабилитации в стационаре?
Методики работы с пациентами направлены на раннюю активизацию, стабилизацию соматического статуса, адаптацию к вертикальному положению, профилактику дыхательных, сердечно-сосудистых осложнений. В результате сокращаются сроки нахождения пациента на реанимационной койке, быстрее восстанавливаются навыки самообслуживания, снижаются риски осложнений и инвалидизации человека, уменьшая время на восстановление после выписки из больницы . Благодаря ранней реабилитации время лечения в реанимации уменьшается, потребность в постгоспитальном восстановлении навыков и функций существенно снижается.
Доказано, что ранняя реабилитация в целом повышает благоприятные исходы у людей, оказывавшихся в отделении реанимации. И получается, что мы оказываем пациентам не только медицинскую помощь. Волонтеры, которые во время пандемии работали в ОРИТах, постоянно говорили о том, как важна людям в тяжелом состоянии психологическая поддержка, забота не только как о пациенте, но и как о человеке. Но задача реаниматологов — убрать жизнеугрожающее состояние, провести необходимый набор манипуляций, назначить лекарственные препараты, на другие, непрофильные, задачи у них просто нет времени. Когда же к человеку один за другим приходят реабилитолог, физиотерапевт, психолог, массажист, пациент успокаивается, чувствует себя в центре внимания, видит, что его не только активно лечат, но и что он окружен заботой. Наши специалисты занимаются с пациентом несколько раз в день, короткие посещения по нескольку раз в день оптимальны, поскольку больные в ОРИТах быстро утомляются. Таким образом мы не только помогаем человеку быстрее восстанавливаться, он лучше переносит пребывание в ОРИТ и получает дополнительный стимул к выздоровлению. Это крайне важно и для родственников. Они видят, что их близким человеком постоянно занимаются и проникаются большим доверием. Не говоря уже о нас, медиках, которые сразу видят отдачу: пациент, который еще недавно был без сознания, на ИВЛ, через две недели уже идет сам по коридору и готов к выписке. Это дорогого стоит.
Будут ли нуждаться в дальнейшей реабилитации после выписки пациенты, которым помогали специалисты вашего отделения?
Наше отделение осуществляет только первый этап реабилитации, мы занимаемся пациентом, пока он проходит курс лечения по основному заболеванию. По сути, мы только начинаем курс реабилитации. В большинстве случаев после пребывания в отделении реанимации курс реабилитации должен быть продолжен и после выписки. В нашей практике бывали случаи, когда было достаточно в буквальном смысле поставить человека на ноги, чтобы он почувствовал себя почти здоровым и начал быстро восстанавливаться. Но чаще реабилитация требует времени. После выписки мы даем рекомендации по дальнейшем реабилитации, очень важно, чтобы врачи, которые будут наблюдать пациента амбулаторно, им следовали и направляли людей на второй этап реабилитации, который осуществляется в специализированных реабилитационных центрах. Бывает так, что пациенты и их родственники хотят, чтобы мы продолжили заниматься восстановлением человека после окончания лечения по основному заболеванию. Такая возможность есть, эта помощь может быть оказана амбулаторно через отдел платных медицинских услуг.
Сколько времени требуется пациентам для восстановления?
Это зависит от многих факторов, от особенностей заболевания. В каких-то случаях, как я говорила, это может быть достаточно активный процесс. В других, например, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний нагрузку можно увеличивать очень и очень медленно. Работают и психологические факторы, именно поэтому в нашей команде есть психолог.
Хорошо, что направление реабилитации сейчас активно развивается. Ведь еще недавно, сотрудники в отделениях просто боялись лишний раз «тревожить» больного. В результате мышцы, нервы просто «забывают» как функционировать в нормальном режиме, и чем дольше они остаются в бездействии, тем сложнее потом восстановить их работу.
Реабилитация больных после инсультов — достаточно изученная тема, гораздо сложнее с пациентами другого профиля. Специализация нашей больницы —тяжелые коморбидные пациенты (имеющие множество нарушений) нефрологического, ревматологического, гематологического профиля, с системными заболеваниями, сердечно-сосудистыми проблемами, с заболеваниями легких, с хронической или острой почечной недостаточностью. Наших пациентов не всегда можно вылечить. Если человек когда-то был марафонцем и внезапно очень тяжело заболел, вряд ли он сможет снова пробежать марафон. Но благодаря грамотно организованной реабилитации он может вернуться к обычной жизни, гулять с собакой, встречаться с друзьями, заниматься любимым делом. Сколько бы человек ни прожил, нам важно, чтобы его жизнь была качественной. Реабилитация очень нужна и самим пациентам и их близким, и дает колоссальный эффект.
Госпитализация в отделение не проводится, специалисты работают с пациентами клинических отделений ГКБ № 52. Возможно госпитализации для проведения курса реабилитации просим уточнять в отделе платных медицинских услуг по тел 8 (495) 870-36-04.
Интервью с Юлией Вострецовой о работе отделения ранней медицинской реабилитации: