Наша история: профессор Екатерина Столяревич и сектор морфологической диагностики почечной патологии ГКБ №52

Эффективность лечения нефрологических больных во многом зависит от точности диагностики. В секторе морфологической диагностики почечной патологии ПАО ГКБ№52 не только делают исследования для пациентов больницы, сюда привозят для верификации материалы биопсии из московских больни и лечебных учреждений Центральной России. Используя комбинацию методов световой и иммунофлуоресцентной микроскопии, сотрудники сектора проводят около 1,5 тыс. исследований биоптатов в год. Лаборатория является референсным центром, в котором консультируют пациентов и врачей со всей страны.

С 2010 года исследованиями почечных биопсий в 52-больнице руководит Екатерина Сергеевна Столяревич – доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, врач-нефролог высшей квалификационной категории, патологоанатом, один из ведущих экспертов в области морфологической диагностики заболеваний почек, член Европейского общества почечных патологов (RPS).

Общий язык

Нефрологическую службу ГКБ 52 можно назвать локомотивом развития российской нефрологии. Для ее сотрудников характерен постоянный поиск и аккумуляция передовых методов, всего лучшего, что появляется в мире. Важность точной диагностики болезней почек сложно переоценить. В начале 2000-х годов на одной из конференций Наталья Аркадьевна Томилина, познакомилась с Алексеем Викторовичем Сухановым, молодым врачом-нефрологом из Барнаула, который поставил своей целью изучение современных методик морфологического анализа почки и прошел стажировку в США у ведущего специалиста в этой области Кима Солеза (Kim Solez). Профессор Томилина, осознавая значимость морфологии и ограниченность существующих на тот момент в России методов, предложила Суханову организовать в ГКБ № 52 лабораторию. «Это было начало той работы, которой мы сейчас занимаемся», - говорит Екатерина Сергеевна.

Врач-нефролог, патологоанатом, д.м.н, профессор Екатерина Сергеевна Столяревич

«Алексей научил нас «языку», на котором говорили ведущие мировые специалисты в области морфологии почки, тем подходам к интерпретации результатов, которые на том момент были недоступны отечественным врачам. Традиционно в России анализом биопсии почки занимались патологоанатомы, с которыми мы, нефрологи, не всегда хорошо понимали друг друга. Новые подходы позволяли объединить знания и тех и других, использовать лучшие наработки, сделанные в мире. Благодаря общему языку стали понятны зарубежные клинические рекомендации и классификации. Точность диагностики существенно возросла – если раньше отечественные классификации почечных патологий включали меньше десятка диагнозов, то сейчас их число значительно возросло», - рассказывает профессор Столяревич. «Российская нефрология всегда была сильной, а благодаря дополнительным инструментам мы стали еще сильней», добавляет она.

Суханов досконально изучил технологию подготовки материала биопсии для иммунофлуоресцентного анализа. Сначала готовил препараты сам, потом обучил этому лаборантов. «Раньше при анализе биопсий ограничивались методом световой микроскопии. Сейчас обязательными являются два метода, световая и иммунофлуоресцентная микроскопия. Иммунофлуоресцентный анализ позволяет существенно расширить понимание патологического процесса. За тем диагнозом, который раньше ставился только на основании световой микроскопии, могут стоять различные патологии, требующих разного лечения. В ряде случаев нужен и третий метод – электронной микроскопии. При необходимости мы отправляем материалы для электронной микроскопии нашим коллегам в лабораторию в Ростове», - поясняет Екатерина Сергеевна.

Для правильной интерпретации результата ключевое значение имеет качественное приготовления образцов ткани нефробиоптата (для одного исследования готовится 12 «стекол», для иммунофлюоресценции используются недолговечные замороженные срезы) и аккуратное следование всем методикам. «Подобных лабораторий не очень много во всем мире, держать необходимое оборудование и специалистов в каждой больнице просто нерентабельно. Как правило, одна лаборатория обслуживает крупный мегаполис и прилегающие регионы», - говорит Столяревич.

Медицинский лаборант Максим Сергеевич Куватов работает на микротоме, режет материал уже залитый в парафин


Микротом для приготовления срезов биологической ткани


Медицинский лаборант Оксана Владимировна Казанджан выполняет окраску препаратов


Окраска препарата на стекле


Медицинский лаборант Наталия Андреевна Новикова


Врач-нефролог, к. м. н. Владимир Анатольевич Зайденов работает с криостатом, делает срезы с замороженных блоков

Я всегда любила смотреть в микроскоп

Екатерина Сергеевна Столяревич пришла в ГКБ № 52 в 1993 году после ординатуры. «Я была последним сотрудником, которого приняла на работу Мария Яковлевна Ратнер», - вспоминает она. Работала врачом нефрологом в 1-м нефрологическом отделении, занималась пациентами с пересаженной почкой, но всегда любила посмотреть в микроскоп на биоптаты своих пациентов.

«Если ты часто смотришь в микроскоп, начинаешь потихоньку разбираться в морфологии», - рассказывает Екатерина Сергеевна. Биопсия трасплантата - обязательная процедура при любых нарушениях его функции, «золотой стандарт диагностики» . И кандидатская и докторская диссертации¹ Столяревич посвящены патологии трансплантированной почки, в них подробно разбирается морфологическая картина различных вариантов дисфункции почечного трансплантата.

В 2006 году Алексей Суханов трагически погиб. Соболезнования прислали члены Европейского общества почечных патологов. Зарубежные коллеги предложили помощь в подготовке специалиста, который бы мог продолжить его работу. Наталья Аркадьевна Томилина организовала стажировку Столяревич в Парижском госпитале NECKER. «Я получила доступ к архиву стекол и к архиву заключений – сидела и анализировала препараты и сделанные к ним описания. Прошла такой ускоренный курс», - рассказывает Екатерина Сергеевна.

Так она подхватила дело, начатое Сухановым. «Впрочем, право заниматься этой деятельностью я получила только в 2010 году, когда закончила интернатуру и получила дополнительную специальность и сертификат патологоанатома. Без этого заниматься морфологическим анализом нельзя. Забавно, что параллельно, будучи интерном, я защищала свою докторскую диссертацию», - говорит профессор Столяревич.

С 2010 года начался новый этап в развитии сектора морфологической диагностики почки ГКБ № 52. «В 2006 году мы делали около 120 биопсий в год, сейчас уже на порядок больше», - рассказывает Столяревич. ГКБ № 52 стала референс-центром морфологической диагностики , куда образцы для анализа поступают из нефрологических отделений московских больниц, а также лечебных учреждений Центральной России, от более чем 40 организаций. Срок жизни материла для иммунофлуоресцентного анализа – 1 сутки, из более отдаленных мест для биопсии почки приезжают и сами пациенты. Профессор Столяревич стала одним из ведущих специалистов - морфологов России, она преподает на кафедре нефрологии постдипломного образования МГМСУ имени А.И. Евдокимова. «Крайне важно, чтобы врачи-нефрологи понимали основы морфологического анализа, разговаривали с почечными патологами на одном языке. Проводим клинико-морфологические конференции, также на всех нефрологических конференциях есть секции с клинико-морфологическими разборами. Большую помощь в этом м оказал известный специалист из США Артур Коэн (Arthur Cohen), который проводил курсы и мастер-классы в Москве и Санкт-Петербурге, в них принимали участие как морфологи, так и нефрологи.

Архивное фото: Артур Коэн, доктор медицины, профессор патологоанатомии клиники Cedars-Sinai (Лос-Анджелес, США), Н.А. Томилина, Е.С. Столяревич и участники мастер-класса по почечной патологии

С 2012 Екатерине Сергеевне помогает с интерпретацией результатов анализа Татьяна Ростиславовна Жилинская. По окончании ординатуры по нефрологии Людмила Юрьевна Артюхина предложила ей попробовать себя в морфологии. «На мое счастье, ей это понравилось», - говорит Столяревич. Жилинская также получила вторую специальность – патологоанатома. В команде еще несколько человек: двое врачей занимаются подготовкой препаратов для иммунофлуоресцентного анализа, посменно работают шесть лучших общебольничных лаборантов, умеющих качественно выполнять «капризные» окраски. Сейчас обучение проходит ординатор.

Врач-нефролог Татьяна Ростиславовна Жилинская

---

¹ Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению (2010). Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико-морфологические сопоставления и факторы прогрессирования (2002)

Коллективная работа

«Современная медицина - это всегда коллективная работа», - подчеркивает Екатерина Сергеевна. «Хороший нефролог читает не только наше заключение, но и подробное описание, ведь детали всегда важны. В тоже время интерпретация морфологического анализа во многом зависит от особенностей клинической картины. В зависимости от конкретной ситуации одни и те же изменения могут быть интерпретированы по-разному, т.к. один и тот же «ответ» организма может быть результатом различных причин», - рассказывает Столяревич. Поэтому морфологи сначала (уже через сутки после проведенной биопсии) делают предварительное заключение. И только обсудив результаты с лечащим врачом, готовят окончательное письменное заключение с подробным описанием «Когда пациент находится в нашей больнице, мы, как правило, лично обсуждаем с врачами результаты. С коллегами из других ЛПУ общаемся по телефону, со многими из них разговариваю чаще, чем со своими родными», - смеется Екатерина Сергеевна. Когда нет возможности обсудить ситуацию с врачом, или когда на анализ поступают недостаточно хорошо сделанные препараты, и нет возможности выполнить все необходимые методы, Столяревич очень расстраивается. «Ценность консультации, в этом случае, к сожалению, невысока», - подчеркивает она.

Когда 52-я больница была полностью перепрофилирована на лечение пациентов с COVID-19, лаборатория продолжала работать и принимать заказы от других лечебных учреждений, общее количество анализов хоть и снизилось, но незначительно. «Методики анализа, которые мы используем, позволяют больше узнать о заболевании, по-новому интерпретировать привычные диагнозы. А чем больше мы знаем, тем больше у нас возможностей вмешаться в патологический процесс и уберечь и врача и пациента от ошибок в лечении», - говорит профессор Столяревич.