Коронарное шунтирование и стентирование — в чем различия методов лечения
Цель обоих вмешательств — восстановить нормальное кровоснабжение сердца при пораженных коронарных артериях. Однако различия между операциями, которые пациенты часто путают, значительны. «20 лет назад чаще использовалось шунтирование. Сейчас в большинстве случаев мы выбираем современный малоинвазивный метод — стентирование», говорит Денис Витальевич Фетцер, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ», врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург. Доктор рассказывает о различиях между коронарным шунтированием и стентированием, о том, когда нужна та или иная операция.
Когда человеку необходимо провести операцию коронарного шунтирования или стентирования?
И в том и в другом случае хирурги работают с коронарными артериями — кровеносными сосудами, которые снабжают кровью сердечную мышцу (миокард). Достаточный объем кровоснабжения важен для нормальной работы сердца. Если коронарные сосуды критически сужены («ишемическая болезнь сердца»), если по каким-то причинам произошел длительный спазм сосудов, возникает высокая вероятность развития острого коронарного синдрома («сердечного приступа», «предынфарктного состояния»), который может привести к значительному повреждению и даже гибели сердечной мышцы («инфаркт миокарда»). Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром —жизнеугрожающие состояния, когда медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно. Восстановить нормальное кровоснабжение сердца- основная задача экстренного оперативного вмешательства.
Операция может быть сделана и в плановом порядке, если у пациента с ишемической болезнью сердца есть высокие риски возникновения острах состояний, или при наличии стенокардии напряжения высокого функционального класса, когда загрудинные боли, напряжение в сердце, одышка возникают уже при минимальных физических или эмоциональных нагрузках.
Сначала пациенту проводится коронарография — рентгенэндоваскулярное исследование коронарных сосудов с использованием контрастного вещества, которое позволяет уточнить степень и протяженность поражения. На основании всех клинических данных, включая различные анализы и функциональные тесты, мы принимает решение о необходимости операции и ее методе.
В чем различия между коронарным шунтированием и стентированием?
Разница значительна. Аортокоронарное шунтирование —открытая операция на сердце. Она проводится под общим наркозом, длиться несколько часов, требует участия опытного кардиохирурга и расширенной хирургической бригады. Из вен нижних конечностей, маммарной (грудной) или лучевой артерии хирурги формируют шунт (ы), который пришивается за место критически суженого (стеноз) и закрытого (окклюзия) участка) коронарной артерии. Иногда коронарное шунтирование проводится на работающим сердце, но это не всегда технически возможно. Чаще сердце приходится останавливать и к пациенту подключается аппарат искусственного кровообращения. В некоторых случаях возможно проведение операции без вскрытия грудной клетки, когда доступ осуществляется через межреберное пространство, но тогда можно пришить только один шунт. Возможности кардиохирурга при таком доступе сильно ограничены, часто вместо подобной операции можно провести стентирование.
Коронарное стентирование —современная малоинвазивная эндоваскулярная процедура, она намного легче переносится пациентом. Мы не меняем анатомию коронарного сосуда, но расширяем его устанавливает нужное количество стентов. Нет разрезов на теле пациента, доступ к артериям сердца осуществляется через периферическую артерию на запястье с помощью тоненького катетера. Необходимости в общем наркозе тоже нет, пациент во время операции находится в сознании — выполняем только местную анестезию в месте прокола кожи и лучевой артерии. В отличие от коронарного шунтирования, после которого нужно длительное восстановление и реабилитация, после стентирования человек начинает ходить через несколько часов после операции, и как правило, выписывается домой на следующий день или через день. Коронарное шунтирование проводят кардиохирурги, коронарное стентирование — врачи по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.
Как выбирается метод вмешательства?
20–25 лет назад в абсолютном большинстве случаев пациентам выполнялось коронарное шунтирование (до 90%). В последние годы ситуация диаметрально противоположенная, возможности эндоваскулярной хирургии радикально изменились, появились новые техники и расходные инструменты, накоплен огромный клинический опыт. В 90–95% случав опытный эндоваскулярный хирург может справиться с поражениями коронарных артерий у пациентов, котором показана реваскуляризация (восстановление кровотока в пораженных сосудах) с помощью более щадящего коронарного стентирования. При остром коронарном синдрома, почти всегда выполняется коронарное стентирование.
Бывают ситуации, что коронарная артерия полностью «забита» (окклюзирована) на большом протяжении, и мы не можем «пробить» (восстановить просвет) ее изнутри. Тогда в ряде случаев (например, у пациента с сахарным диабетом) шунтирование позволяет получить более долгосрочные результаты. Однако при выборе метода операции всегда приходится оценивать соотношение пользы и рисков. Например, при коронарографии мы видим сложное многососудистое поражение коронарных артерий, включая поражение ствола левой коронарной артерии, одну-две хронических окклюзии. Рекомендуем пациенту консультацию кардиохирургам для проведение коронарного шунтирования, однако они отказываются от операции — есть высокие риски для пациента из-за сопутствующих заболевания, возраста, особенностей артерий и поражения. Тогда нужен опытный эндоваскулярный врач, умеющий работать со сложными коронарными поражениями и ситуациями. При некоторых многососудистых поражениях выполнить полную реваскуляризацию невозможно в принципе, но стентирование даже части пораженный артерий, может значительно улучшить самочувствие человека и значительно продлить ему жизнь.
Стоит также отметить, что коронарное шунтирование можно безопасно провести только один раз. Повторное несет в себе слишком большие риски серьезных осложнений и летального исхода. Второй раз данная операция почти никогда не выполняется. Стентирование же можно проводить неоднократно, в том числе и после коронарного шунтирования.
Можно ли вообще обойтись без операции?
Если речь не идет об экстренной ситуации, необходимость операции определяется после тщательного обследования, которое проводится в кардиологическом отделении. Он включает в себя функциональные тесты, чтобы подтвердить ишемию миокарда и часто даже определить зоны поражения. Коронарография позволяет принять уже окончательное решение — поражения визуализированы и понятна их анатомия. Сейчас у нас есть дополнительные инструменты, чтобы разобраться даже в непростых ситуациях — особенности организма, ранее проведенное коронарное шунтирование иногда не позволяют однозначно понять, насколько критично для конкретного пациента то или иное сужение сосудов.
Например, метод оценки резерва кровотока дает возможность подтвердить или опровергнуть значимость поражений, когда другими методы это не удается сделать. С помощью специального коронарного датчика мы измеряем давление до места поражения и после него, и получаем точные данные для принятия решения. Если коронарная артерия значимо сужена, то проведение операции точно необходимо. Если нет, возможно медикаментозное лечение и дальнейшее наблюдение. В этом случае мы осуждаем дальнейшую стратегию лечения с пациентом. Люди разные и обстоятельства жизни разные. Кого-то устроит минимальная физическая активность. Для кого-то важно вести привычный образ жизни и оставаться активным. Стентирование может существенно улучить и долгосрочный прогноз, и качество жизни пациента.
Как проходит стентирование? Что такое баллонная ангиопластика?
Стентирование, то есть установка (имплантация) стента, — процедура, которая позволяет восстановить нарушенную проходимость в различных полостях человеческого организма, широко используется при различных медицинских проблемах. Эндоскописты выполняют стентирование на протоках печени, урологи — на мочевых путях, абдоминальные хирурги делают стентирование пищевода и т.д. Однако стентирование сосудов (будь то артерии или вены) — специфический вид вмешательства, который требует специальных методов, оборудования и, конечно, навыков. Как минимум, нужна операционная, оборудованная ангиографическим комплексом (включает операционный стол, прозрачный для рентгеновских лучей и сам рентгеновский аппарат) и специалист по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. Увидеть, что происходит внутри пораженного сосуда, и контролировать процесс его восстановления (расширения) нам позволяет контрастное вещество, которое доставляется непосредственно в пораженный сосуд через катетер. Выполняется пункция периферической артерии, в большинстве случаев это лучевая артерия в области запястья. Опытные специалисты предпочитают пунктировать лучевую артерию в области «анатомической табакерки» (углубление у основания большого пальца руки), что позволяет обеспечить ее сохранность для последующих процедур коронарографии и стентирования. лучевую артерию от закрытия (окклюзии) в дальнейшем. Специальный катетер «протягивается» к нужному сосуду. Для доступа к коронарной артерии мы используем катетер диной около 1 метра. Через просвет катетера вводим контрастное вещество и доставляем необходимые инструмент к зоне операции, если она необходима. Стентирование в большинстве случае выполняется сразу же после проведения коронарографии — диагностический этап плавно переходит в лечебный. Раньше это, наверное, показалось бы чудом — войдя в тело через руку, мы выполняем операцию на сердце, при этом продолжаем общаться с пациентом.
Балонная ангиопластика — это расширение артерии с помощью баллонного катетера. Он подбирается по длине и диаметру, доставляется в место поражении, и раздувается внутри сосуда под давлением. Тем самым увеличивается внутренний просвет. Следующим этапом имплантируется стент. Несколько десятков лет назад использовалась только баллонная ангиопластика. Однако, нередко, спустя несколько месяцев, у пациента происходило повторное сужение артерии (рестиноз) или даже ее закрытие (окллюзия). Внедрение стентов позволило снизить частоту послеоперационных рестенозов и окклюзий. Современные коронарные стенты имеют на поверхности лекарственное покрытие. Благодаря лекарству, которое постепенно проникает в стенку артерии, частота развития рестеноза ммнимальня. Спустя несколько месяцев после операции стент покрывается эндотелием (ткань, выстилающая стенки артерии), стент перестает контактировать с кровью и становится частью сосуда.
Есть ли риски при проведении стентирования и шунтирования? Может ли понадобиться повторное стентирование?
Риски развития острых состояний — инфаркта и инсульта — есть как при коронарном шунтировании, так и стентировании — ведь мы вмешивается в работу жизненно важных органов. Однако при стентировании они встречаются намного реже. Если во время коронарного шунтирования острые инсульты встречаются относительно часто, то при стентировании это очень редкое осложнение. Но и в том и другом случае рядом с пациентом врачи, которые умеют помочь в критической ситуации. Чем сильнее поражен сосуд, тем сложнее с ним работать. Наши сосуды от природы достаточно эластичны, но сильно кальцинированный сосуд эластичность теряет, его можно сравнить с узкой бетонной трубкой, которая под сильным давлением может треснуть. И хотя у нас есть специальные инструменты для сложных случаев, иногда мы принимаем решение реваскуляризировать не все, а только некоторые из пораженных артерий. Но даже это значительно улучшает состояние человека и прогноз заболевания.