Питание при болезнях почек: следим за калорийностью, уровнем натрия, фосфора и калия
Продолжаем разговор о питании при хронической болезни почек (ХБП) с Екатериной Дорофеевой. Правильное питание если не лечит, то помогает лечить, — уверена Екатерина Григорьевна, и считает, что несмотря на ограничения, есть можно (и нужно) вкусно и разнообразно, с учетом своих предпочтений. Врач дает советы, как легче приспособиться к изменениям, рассказывает об «инструментах», которые помогут наладить режим питания.
Мотивация и осознанность
Базовые принципы питания для здоровья почек мы начали обсуждать в предыдущем интервью. Давайте их вспомним и поговорим о том, как себе помочь в соблюдении режима.
Питание если не лечит, то существенно помогает в лечении, это относится не только к болезням почек. «Волшебной таблетки» от хронической болезни почек нет, однако соблюдение диеты позволяет нашим пациентам долго обходиться без заместительной почечной терапии. И это их собственная заслуга. Без мотивации и осознанности успеха не достичь, чем раньше пациент это понимает, тем лучше. Менять привычный образ жизни не просто, но есть приемы, которые могут помочь: врачи предоставляют «матчасть», дают рекомендации, контролируют выполнение назначений; важна поддержка близких, от которых зависит режим питания в семье; помогает общение в пациентских сообществах с людьми, у которых схожие проблемы.
Как проявляются последствия нарушения режима питания?
Чем выше стадия ХБП, тем неприятнее проявления, вызванные нарушением режима питания. Например, нарушение ограничений по соли вызывает отеки. Чем выше стадия ХБП, тем отеки будут более выражены, не только на ногах, но и на лице, и на руках. Многие любят домашние соления и маринады, но если их много съесть за ужином, утром даже здоровый человек может обнаружить отеки. При ХБП выше стадии 3б солений и маринадов надо категорически избегать, особенно людям на диализе. Даже домашних солений, не говоря уже о покупных, где помимо соли еще достаточно консервантов, которые усугубляют состояние пациента. От чрезмерного употребления соли повышается давление, с возрастом ограничения соли нужны практически всем.
Ограничения: соль, белок, фосфор, калий, калорийность, количество жидкости.
Давайте напомним базовые ограничения при болезнях почек.
Соль. Многие даже не представляют, как много соли в продуктах, которые нас окружают. В 100 г докторской колбасы из магазина, соли в 20 раз больше, чем 100 г говядины. Потому о любимых колбасах, сосисках, многих видах сыра надо забыть. Тоже самое относится к консервам, в том числе рыбным — в них много соли и других добавок. Соль содержится в любых готовых продуктах, изготовленных промышленным способом, даже в сладком печенье. Привыкнув к бессолевой диете, мы замечаем, что и хлеб достаточно соленый. Это не значит, что хлеб не надо есть, просто стоит учитывать, что порцию соли мы получаем и вместе с ним. Солонки со столов лучше убрать. А если солить пищу, например, суп, то только в процессе приготовления. Мясо кулинары в принципе рекомендуют готовить без соли, но со специями, они помогают «раскрыть» вкус продукта в отсутствие соли.
Чем выше стадия ХБП, тем ограничения по соли более строгие. Поэтому вводить ограничения необходимо медленно, постепенно к ним привыкая. Со временем многие обнаруживают, что им нравится питаться без соли.
Белок. Баланс фосфорно-кальциевого обмена. Напомню ограничения по белку для каждой из стадий ХБП. На 3б стадии —0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки, на 4-й стадии — 0,6 г, на 5-й (додиализной) стадии — 0,4 . На диализе высокоэнергетическое белковое питание необходимо, это отдельный вопрос. До 3б стадии ограничения не обязательны, но мы рекомендуем постепенно сокращать потребление белка на треть от привычного рациона, чтобы сформировать привычку.
Ограничения потребления животных белков также помогает поддерживать фосфорно-кальциевый обмен. Изменения фосфорно-кальциевого обмена часто сопровождают ХБП и приводят к минерально- костным нарушениям. Эти осложнения проявляются начиная с 3б стадии. При остеодистрофии и остеопорозе кости становятся хрупкими. Усиливаются возрастные изменения минерально-костной системы у пациентов в возрасте. Мы видим нарушения и у молодых пациентов, которые не соблюдают диету.
Дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена вызывает кальцификацию (кальциноз) сосудов, которая может спровоцировать инфаркты и инсульты — это частая причина смерти у нефрологических пациентов. Кальциноз также усложняет трансплантацию, вплоть до невозможности сделать пересадку почки.
Уровни кальция и фосфора тесно связаны, нельзя допускать гиперфосфатемии — повышенного уровня фосфора. Малобелковая диета снижает риски гиперфосфатемии, но нужно также ограничивать употребление продуктов с высоким содержанием фосфора.
Калий. У людей с ХБП в целом (хотя возможны индивидуальные особенности организма) есть тенденция к повышению уровня калия. Как слишком высокий, так и слишком низкий уровень калия негативно влияет не только на почки, но и на сердечно-сосудистую систему и может привести к нарушению сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Нормальный диапазон калия от 3,6 до 5,0 ммоль/л крови. Важно учитывать содержание калия в используемых продуктах и помнить, что заменяя какие-то продукты на другие, мы также можем повысить уровень калия.
Вес. Лишний вес сокращает количество действующих нефронов и серьезно увеличивает нагрузку на почки. Снижением веса надо заниматься на додиализных стадиях ХБП, и опять же делать это необходимо постепенно.
Жидкость. Начиная со стадии 3б, объем жидкости не должен превышать 1,5-1,9 л в день, при этом надо учитывать не только напитки, но и жидкие продукты, например, супы. У пациентов на диализе ограничения жестче. Объём жидкости рассчитывается по формуле 6% от сухого веса. Вес у людей разный, но в среднем получается, что можно пить от 600 до 800 г жидкости.
Интерактивный диетолог
Пациенту нужно все время сверяться с таблицами? Где их можно найти?
Таблицы легко найти в интернете, есть расчеты не только по продуктам, но и по конкретным блюдам. Нашим пациентам очень помогает «пищевой дневник», который можно вести в личном кабинете на сайте «ТелеНефроЦентра». К платформе «ТелеНефроцентр» подключает врач-нефролог, там можно не только получать консультации, но и найти много полезных материалов. Чтобы врач мог в постоянном режиме отслеживать состояние пациента, нужно заполнять информацию: о самочувствии, ежедневной физической активности, питании.
Как пользоваться «пищевым дневником?
Пищевой дневник — такой «интерактивный диетолог», который проводит анализ и дает «обратную связь», предупреждая о необходимости скорректировать режим с учетом стадии ХБП и индивидуальных особенностей пациента. Вы заносите сведения о том, что ели в течении дня, во время завтраков, обедов, ужинов, промежуточных перекусов. Если все в порядке, ограничения соблюдены, меню сбалансировано, записи маркируются зеленым цветом. Желтый цвет предупреждает о том, что каких-то составляющих (например, белка, фосфора, калия) слишком много, нужна корректировка. Красный цвет — сигнал того, что питание вредно для почек. Если человек заполняет пищевой дневник честно, он получит подсказки.
Можно ли рекомендовать какие какие-то стандартные «правильные», меню?
Надо привыкнуть заранее планировать свои завтраки, обеды, ужины, перекусы и делать заготовки, чтобы не допускать приёма пищи, приготовленной промышленным способом. Едим пять раз в день, небольшими порциями — три основных приема пищи, два перекуса. Дробное питание диетологи рекомендуют и здоровым людям, а при ХБП оно необходимо. В тоже время я против стандартизированных меню. Люди разные, у всех есть предпочтения, а еда, я уверена должна доставлять удовольствие. Дело скорее не в том, что можно, что нельзя, а в том, сколько съесть того или много продукта, в каком сочетании, как приготовить. В большинстве случаях вполне возможно «настроить» меню под себя, и, если от чего-то сложно отказаться, употреблять это в малых дозах, правильно обрабатывать, искать замену. Например, человек любит рыбу, которая содержит много фосфора. Но если съесть не 200 грамм рыбы, а 50−70 грамм, при этом не с картофелем, а, например, с гречкой или перловкой. — все нормально. А если кто-то жить не может без картошки, в которой много калия, ее можно заранее вымочить. Вымачивание в течение суток позволяет значительно уменьшить содержащийся в продукте калий.
Вы неоднократно говорили, что большое значение имеет предварительная обработка и способ приготовления продуктов....
Вступают в действие химические механизмы. Вымачивание, а также заморозка значимо снижает уровень калия. Любимые продукты, от которых сложно отказаться, можно подвергнуть обработке. Много калия в ягодах и фруктах, но их можно заморозить и есть понемногу, не более 50 г в сутки. А вот компотов, киселей и морсов из свежих ягод и фруктов людям с ХБП надо избегать, это концентрированный раствор калия. Напиток можно приготовить из замороженных продуктов или из варенья. Варенье (если оно долго варилось, плотное, и сделано из ингредиентов с невысоким уровнем калия) понемногу употреблять можно.
В яблоках калия меньше. А если яблоко запечь, будет вообще прекрасно, потому что запекание также позволяет дополнительно снизить калий.
Другой пример. Многие едят на завтрак овсянку. Пользы будет больше, если вы используете крупу, которая варится 20−30 минут. Овсянка быстрого приготовления не подходит, тем более пакетики с готовой кашей. Это полуфабрикаты, которые прошли обработку, содержат соль и консерванты. Можно с вечера залить овсянку кипятком, замочить или добавить к ней 50 г греческого йогурта. Утром получиться замечательная каша, сытная и вкусная, которая содержит необходимые нам длинные углеводы и клетчатку.
Надо ли следить за жирностью, есть обезжиренные продукты?
Несмотря на ограничения, организму нужны белки, углеводы, жиры, вопрос в их количестве и качестве.
Многие «боятся» жиров, что неправильно. В жирах ничего плохого нет, все зависит от того, какие это жиры и что с этими жирами было сделано. Я не очень одобряю моду на обезжиренные продукты. Во-первых, обезжиривание достигается химической обработкой. Во-вторых, полезнее съесть 50-70 г 9% творога, чем 100−150 г обезжиренного, калорий будет больше, а белка меньше.
Качественное сливочное масло— пожалуйста, но небольших количествах, потому что в нем много фосфора. Можно положить в кашу, намазать на бутерброд (но не с сыром, а с вареньем). Растительные масла можно использовать при приготовлении, добавлять в салаты. Кто что любит — вариантов множество: душистое подсолнечное, оливковое, горчичное, хлопковое масло. Очень рекомендую недорогое и полезное горчичное масло. Даже сало, можно использовать (только не соленое и не копченое) — добавить в суп, сделать на курдюке плов.
Подходит ли вегетарианство?
Вегетарианство, казалось бы, неплохой выбор при ХБП, однако, отдавая предпочтение растительной пище, надо очень тщательно следить за содержанием калия и фосфора в продуктах и желательно обсудить свое меню с врачом. Например, соя содержит много калия. Небольшие дозы соевых продуктов не причинят вреда, но не стоит их активно использовать при ХБП, как любят вегетарианцы.
Хорошее меню, плохое меню
Давайте приведем пример хорошего завтрака для человека с ХБП.
150 г гречневой каши, 10−15 г сливочного масла, ломтик сыра с хлебом, чашка кофе, можно сладкого. Это хороший сытный завтрак. Другой вариант: одно отварное яйцо, бутерброд со сливочным маслом и вареньем, чашка кофе или чая. Яйца — хороший выбор, в них много полезных веществ. Но желательно не жареные.
Кофе можно?
Если это натуральный кофе, не растворимый. Одна-две чашки в день, столько же, сколько рекомендуется здоровым людям. Однако лучше выбирать «эспрессо», поскольку при стадиях ХБП от 3б есть ограничения по количеству жидкости.
Можно ли запить кашу с молоком?
Лучше не надо. Во-первых, можно превысить рекомендуемый объем жидкости. Во-вторых, в молоке содержится животный белок и фосфор. Молочные продукты желательны, но суточная доза не должна превышать 150-200 г. А мы уже съели кусочек сыра, в кашу положили масло. И возможно, на обед захочется борщ со сметаной. Кроме того, предпочтение отдаем кисломолочным продуктам, например, кефиру или творогу.
А если человек не любит молочные продукты?
Ничего страшного. Вкусы у всех разные. Малобелковая диета позволяет поддерживать необходимый уровень кальция.
А на обед?
Соблюдаем баланс. Если сегодня на завтрак съели яйца, а это много белка, то борщ должен быть вегетарианским, без мяса. Можно для сытости добавить фасоль, но помним, что в ней много калия, поэтому предварительно вымачиваем ее не менее суток. Дополнительно можно приготовить отварной рис (порция 100-130 г), добавив в него обжаренные на растительном масле овощи, пряности.
Если же завтрак был с небольшим содержанием белка, суп может быть на мясном (например, курином или говяжьем) бульоне. Только надо помнить, что при варке мяса бульон «собирает» фосфор. Поэтому «первый» и «второй» бульон надо слить, а потом уже варить суп.
А на ужин?
Например, 75 г рыбы, лучше белой — треска, минтай, хек. Разморозили, сверху выложили лук, морковь, полили маслом, завернули в фольгу. Можно добавить 125 г предварительно вымоченной картошки. Можно съесть 100 г отварного или запеченного мяса, салат из огурцов и помидоров, заправленный маслом. Запить можно кефиром, чаем, водой. При расчетах общего дневного меню помним, что объем овощей должен примерно укладываться в ладонь. То же самое относится к фруктам и крупам — рису, гречке, макаронам. Но завтрак, обед и ужин должны быть достаточно сытными.
Что можно съесть во время перекуса?
Например, запеченное яблоко с мёдом. Стакан кефира, греческий йогурт, немного творога, если их не было в другие приемы пищи.
Как есть не надо?
Пример совсем плохого меню пациента, достаточно молодого человека: он с гордостью подчеркнул, что ел мало и соблюдал малобелковую диету. На завтрак два покупных пирожка с мясом. В обед заказал доставку: суп-солянку и капустный салат. И запил колой (!). Не ужин — стакан обезжиренного кефира. Здесь все неправильно. Газированные напитки (а этот пациент, кроме колы, и энергетики употребляет!) должны быть полностью исключены. Также, как «готовые» продукты, не только пирожки, но и супы и салаты — в них всегда есть добавки, которые людям с ХБП вредны. Обезжиренный кефир на ночь — не лучший выбор, человек остается голодным, не получает необходимой энергии.
Менять образ жизни можно постепенно.
Можно ли замену любимым продуктам?
Это практически всегда возможно. Например, купленный в магазине майонез не подходит больным ХБП, его не стоит много употреблять и здоровым людям. Но можно сделать домашний майонез из растительного масла и яиц или легкий соус на основе греческого йогурта. Я знаю людей, которые, имея ХБП увлеклись кулинарией, получают от этого удовольствие, обмениваются рецептами в пациентских сообществах.
Хорошее настроение, сохранение качества жизни при любых хронических заболеваниях способствуют успеху лечения. От еды можно и нужно получать удовольствие, иногда баловать себя. Пищевой дневник хорошо помогает в организации питания с учетом личных предпочтений — что-то можно прибавить, что-то убавить. А если где-то режим нарушен, можно быстро скорректировать его.
Изменения не всегда даются легко, но режим, к которому человек постепенно привыкает, позволяет поддерживать здоровье, не доводить себя до опасных крайностей.
Очень важен психологический настрой. Есть вещи, которые мы не можем изменить, значит, нужно принять ситуацию и изменить то что возможно — свой образ жизни. Раньше, если почки у человека переставали функционировать, он погибал. Сейчас можно сделать трансплантацию, можно долго жить на диализе. Наши пациенты занимаются спортом, путешествуют. Помощь можно получить всегда — от врачей, психологов, таких же пациентов. Главное — не бойтесь задавать вопросы.
На платформе Теленефроцентр вы можете посмотреть видео, в которых Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ № 52 и команда врачей ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», подробно рассказывает о различных аспектах питания больных с хронической болезнью почек.