Все об обмороках. Когда нужен аритмолог?
...Произошедшая случайно и нечаянно перемена и бездействие в жизненных силах, — так пишет об обмороке знаменитый немецкий врач Христиан Готлиб Зелле, книга которого «Практическая медицина или книга о познании и лечении болезней человеческих» была переведена на русский язык и издана в Санкт-Петербурге в 1802 г.
О современных преставлениях о причинах обмороков, о специалистах, которые могут помочь пациентам, столкнувшимся с этой проблемой, рассказывает Татьяна Алексеевна Павленко, врач-кардиолог, аритмолог, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения РХМДиЛ.
Что такое «обморок»?
Обморок или синкопе, синкопальное состояние — это кратковременная потеря сознания, вызванная преходящей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Человек будто «отключается» и «отсутствует» во внешнем мире какое-то время. Если до обморока человек стоял, то при потере сознания он упадет и может получить травму.
Обмороки бывают с предвестниками (продромальным периодом) — ощущением, что вот-вот случится потеря сознания, а бывают — без них. Предвестниками могут быть ощущения «мелькания мушек» перед глазами, заложенности в ушах, шум в голове, «ватность ног». Если такой обморок случается не первый раз, человек успевает понять, что может произойти, и старается себя обезопасить — сесть, лечь, попросить о помощи людей рядом.
Виды обмороков
Обмороки делятся на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные связаны с особенностями регуляции вегетативной нервной системы и преобладанием парасимпатической ее части (той, которая отвечает за сон, пищеварение, дыхание). Они бывают рефлекторные (нейрокардиогенные) и ортостатические. Рефлекторные обмороки могут быть реакцией на боль, взятие крови, духоту в помещении (особенно если нет возможности сесть). Ортостатические развиваются из-за снижения давления: сосуды не успевают среагировать на то, что человек резко встал с кровати, результат — закружилась голова. Часто такие обмороки сопровождаются предвестниками.
Злокачественные обмороки вызваны структурной патологией сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма. Они обычно случаются внезапно и требуют обязательного лечения.
Похожими на обмороки могут быть приступы эпилепсии и психические расстройства с имитацией обморока. Отличительной особенностью последних будет то, что человек не нанесет себе травму во время «потери сознания»: падать он будет очень осторожно, «театрально», приступ возникнет обязательно в окружении других людей.
Всегда ли обморок требует немедленного обращения за медицинской помощью?
Если обморок возник первый раз — однозначно да, потому что нужно разобраться в его причинах.
К какому врачу нужно обращаться?
Для того, чтобы разобраться в причинах потери сознания и уточнить, был ли это обморок или другое состояние, сопровождающееся снижением сознания, в первую очередь необходимо обратиться к терапевту. Зачастую простое общеврачебное обследование (расспрос, осмотр, базовые анализы) позволяют выяснить причину проблемы — анемию, гипотонию, брадикардию, передозировку медицинских препаратов.
Если при первичном обследовании выяснить причину обморока не удается, разумно обратиться к кардиологу и неврологу для исключения причин, обусловленных патологией сердечно-сосудистой и нервной систем.
С какими обмороками нужно обращаться к врачу-аритмологу?
С любыми, если у пациента еще нет диагноза. Врач на приеме с помощью тщательного сбора анамнеза сможет понять, насколько ситуация опасна и какие требуются дообследования, нужно ли перенаправить к другому специалисту.
А если обмороки доброкачественные, что с ними можно сделать?
Необходимо выявить ситуацию, которая провоцирует обморок.
Если обмороки ортостатические — из-за резкого перехода в вертикальное положение тела — то рекомендуют просто избегать провоцирующих ситуаций. Зачастую ортостатические обмороки возникают у пожилых людей, когда нарушается регуляция тонуса сосудов, после химиотерапии или при приеме определенных препаратов для снижения артериального давления. Аналогичная ситуация может происходить, если резко прекратить физическую нагрузку. Поэтому всегда после бега лучше переходить на быстрый шаг, а при поездке на велосипеде постепенно снижать скорость до полной остановки.
Если же обмороки рефлекторные, то все зависит от их вида.
Ситуационные обмороки — например, на фоне сильного кашля, или во время надувания воздушного шарика, или при походе ночью в туалет — тоже требуют избегания провоцирующих ситуаций. Особняком стоят обмороки из-за раздражения каротидного синуса (область на шее с большим количеством нервных окончаний), они возникают при давлении на шею, например, туго застегнутым воротом рубашки или затянутым галстуком.
Самые частые и неприятные из рефлекторных обмороков — вазовагальные. Они возникают в душном помещении, особенно если нет возможности присесть, при длительном стоянии на ногах без возможности двигаться (полный автобус), в ответ на болевой раздражитель (взятие крови).
Почему возникают вазовагальные обмороки?
Во время провоцирующей ситуации наша нервная система получает слишком много несогласованной информации — как компьютер, на котором открыто много программ, и он «зависает». Возникает преобладание парасимпатической нервной системы, давление и пульс снижаются, и человек падает в обморок.
Как бороться с вазовагальными обмороками? Советы врача.
В первую очередь, пить больше жидкости. Если есть склонность к низкому давлению, можно пить слегка подсоленную воду. Также хорошо работает компрессионный трикотаж: гольфы или чулки 2 класса компрессии, если планируете долго стоять. Если уже стоите —переминайтесь с ноги на ногу, вставайте на носки. Заходя с улицы в теплое помещение, не забывайте снимать верхнюю одежду или хотя бы ее расстегивать. Если в помещении жарко, старайтесь почаще проветривать его.
Если появилось ощущение, что можете упасть в обморок, нервную систему можно попытаться «обмануть» — использовать контрманевры. Например, скрестить и напрячь ноги, как будто сильно хотите в туалет, сжать кулаки или сцепить руки в замок и напрячь их. Это поможет выиграть время, но лучше как можно быстрее сесть или лечь. Если нет стула/лавки/кресла, садитесь прямо на пол: проще постирать одежду, чем получить травму во время обморока.
Отдельно необходимо сказать про физические тренировки. Для борьбы с вазовагальными обмороками физическая нагрузка — основной метод. Тренировки позволяют телу вновь научиться распознавать сигналы от мышц и сосудов и приводить в норму давление и пульс. Важна регулярность — заниматься нужно не менее 5 раз в неделю, чередуя легкие кардио- и силовые нагрузки, постепенное увеличивая длительность тренировок.
А если таких мер недостаточно и обмороки все равно возникают, существует ли какое-то лечение?
Да, существует. Необходимо определить, какой механизм главный при обмороке — редкий пульс или низкое давление. Позволяет нам это сделать тилт-тест — проба с длительным пассивным положением стоя, когда вы не переминаетесь с ноги на ногу, а просто стоите, опираясь спиной на специальный вертикальный стол, под контролем давления и пульса. Этот тест имитирует ситуацию длительного стояния в помещении. Суть теста — спровоцировать обморок и изучить его. Если основной причиной обморока является замедление пульса, в качестве лечения рассматривают имплантацию электрокардиостимулятор или выполнение кардионейроаблации.
Что такое кардионейроаблация?
Кардионейроаблация — операция, при которой мы уменьшаем влияние парасимпатической нервной системы на сердце. Именно она отвечает за замедление ритма. Во время операции мы находим основные нервные сплетения, через которые угнетающие нервные импульсы подавляют работу сердца, и разрушаем их при помощи радиочастотной энергии. Операция выполняется под местной анестезией через проколы в сосудах при помощи специальных катетеров. Как результат, сердце будет биться чаще, и будет менее склонно к паузам и редкому пульсу, что предотвратит развитие обморока.
В редких случаях, если обмороки все равно возникают, врач-аритмолог может рекомендовать все же установить кардиостимулятор. Каждый такой случай обсуждается коллегиально врачом-кардиологом и врачом-аритмологом.