Электрокардиостимулятор - кому и зачем?
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся редким пульсом или паузами в работе сердца, которые могут сопровождаться головокружением, слабостью и даже потерей сознания, бывает показана установка электрокардиостимулятора. Кому, зачем и как устанавливается этот прибор, рассказывают Георгий Нодаревич Арболишвили, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии, Денис Витальевич Фетцер, заведующий отделением РХМДиЛ, к.м.н., и Максим Васильевич Горев, врач-аритмолог.
Как работает наше сердце
Мы обычно не обращаем внимания на то, как работает наше сердце. Правильную его насосную работу обеспечивают ритмичные сокращения и расслабления сердечной мышцы, которые создают условия для движения крови по сосудам.
Электрические импульсы, стимулирующие сердечную мышцу сокращаться, вырабатывает так называемый синусовый узел — основной водитель ритма в сердце. Этот узел находится в стенке одной из камер сердца — правого предсердия. Электрический импульс, или волна возбуждения, который возникает в синусовом узле, распространяется во все отделы сердца и вызывает механическое сокращение всех мышечных клеток. В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) варьирует от 50 до 100 ударов в минуту. Благодаря такой уникальной анатомии и функции синусовый узел не зря называют водителем ритма, поскольку он задает ритм и частоту сердечных сокращений.
Если в водителе ритма импульсы генерируются редко, ритм сердечных сокращений замедляется, развивается брадикардия. При ЧСС 40-50 уд/мин еще может поддерживаться нормальное кровообращение, но если сердце бьется еще реже и неравномерно, это может привести к серьезному нарушению кровоснабжения организма, необратимым последствиям в органах и тканях.
Необходимо заметить: замедление ЧСС может наблюдаться и у здорового человека. Это может наблюдаться во время сна или при воздействии низких температур и не приводит к ухудшению самочувствия. Особенный случаи — это профессиональные спортсмены, которые в силу тренированности сердечно-сосудистой системы имеют склонность к редкому ритму. Но есть и ряд заболеваний, которые приводят к развитию брадикардии. Среди них - пороки сердца, атеросклероз, миокардит и эндокардит, артериальная гипертензия, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, болезни эндокринных органов, инфекции и отравления, в том числе передозировка и побочное действие некоторых лекарственных препаратов.
Что может чувствовать пациент при патологической брадикардии?
Пациенты с брадикардией могут жаловаться на выраженную усталость, слабость, сонливость; шум в ушах, расстройства зрения, головокружения, перепады артериального давления, обморочные состояния. Эти симптомы, особенно существующие длительно, являются серьезным поводом обратиться к врачу. Наиболее грозным симптомом из вышеперечисленных является обморочное (или предобморочное) состояние, которое должно заставить немедленно обратиться за медицинской помощью. Иногда при обследовании пациента врач обнаруживает снижение ЧСС, что требует дальнейшего дообследования с целью установления причинных факторов.
Чаще всего такое нарушение ритма развивается при нарушении работы синусового узла — мы называем это «синдромом слабости синусового узла». Также оно может быть вызвано нарушением работы проводящей системы сердца, тогда мы говорим о «блокаде»: например, атриовентрикулярная блокада — когда нарушается проведение электрического импульса из предсердий (где расположен синусовый узел) к желудочкам (основным сократительным камерам сердца).
Если нарушения ритма представляют опасность — повышают риск внезапной остановки сердца или значительно снижают качество жизни пациента — врач рекомендует установить кардиостимулятор.
Как работает электрокардиостимулятор?
Электрокардиостимулятор (ЭКС) — медицинский прибор, обеспечивающий нормальную частоту сердечных сокращений. ЭКС — весьма умное устройство, практически компьютер: он наблюдает за работой сердца, и когда «понимает» что ЧСС снижается до критического уровня, он включается и не дает пульсу упасть ниже предельных значений. ЭКС работает по требованию (on demand). Если собственная ЧСС сердца не снижается ниже запрограммированного значения (например, 60 уд/мин.), то стимулятор не включается и не мешает сердца работать самостоятельно. Стимуляция миокарда происходит только в тех случаях, когда наблюдается нарушение ритма — снижается ЧСС, в этом случае прибор посылает электрический импульс сердечной мышце. Стимулятор не качает кровь вместо сердца, он лишь «напоминает» своими импульсами сердцу, что сокращаться нужно регулярно и с достаточной частотой.
Как происходит имплантация
Операция выполняется под местной анестезией и внутривенной седацией. В операционной всегда присутствует анестезиолог, готовый прийти на помощь в случае появления дискомфорта в области операции. Объем оперативного вмешательства не требует общего наркоза. Слева на передней поверхности грудной клетки под ключицей выполняется небольшой разрез кожи длиной 4-5 см, под кожей формируется карман (ложе) для электрокардиостимулятора. Из раны прокалывается подключичная вена и через нее по сосудам внутрь камер сердца проводятся электроды. Они устанавливаются в нужные отделы и фиксируются к стенкам сердца с помощью небольшого буравчика. Снаружи концы электродов вставляются в электрокардиостимулятор и укладываются вместе с ним в заранее приготовленный карман. После этого кожа зашивается внутрикожным косметическим швом и производится первая настройка устройства.Стимуляция проводящей системы сердца
В норме у здорового человека электрическая волна возбуждения в основных сократительных камерах сердца (желудочках) распространяется по специальной проводящей системе. К ней относятся пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок) и его ветви – правая и левая ножки пучка Гиса. При развитии блокады левой ножки быстрое синхронное возбуждение всех участков левого желудочка становится невозможным, развивается внутрижелудочковая диссинхрония и у человека может появиться сердечная недостаточность (отеки, одышка, плохая переносимость нагрузок). Стандартная электрокардиостимуляция нижних камер сердца (желудочков) приводит к таким же изменениям распространения импульса, как при блокаде левой ножки пучка Гиса, и тоже может вызывать стимулятор-ассоциированную кардиомиопатию. Для того, чтобы предупредить такой неблагоприятный вариант развития событий или устранить имеющуюся диссинхронию, в нашей клинике желудочковый электрод имплантируется в левую ножку пучка Гиса. Мы обладаем наибольшим в нашей стране опытом в выполнении подобных операций, регулярно проводим учебные курсы и мастер-классы по обучению врачей-аритмологов из Москвы и других регионов.Разбираемся в терминах
Пациенты часто путают между собой устройства, применяемые в кардиологии для решения различных «сердечных проблем» — кардиостимулятор и кардиовертер-дефибриллятор.
ЭКС стимулирует сердце сокращаться при брадикардии — дает импульсы, которые навязывают сердцу правильный ритм.
Дефибриллятор применяется для лечения других видов аритмий — так называемых тахиаритмий, когда ритм сердца становится слишком частым - настолько частым, что сердце не успевает перекачивать кровь и наступает остановка кровообращения. В такой ситуации, дефибриллятор дает однократный кратковременный разряд и восстанавливает деятельность сердца.
В каких случаях ЭКС устанавливают пациентам в 52-й больнице?
ЭКС может быть установлен в плановом порядке, после тщательного обследования и определении показаний к этому виду лечения нарушений ритма. Такие пациенты госпитализируются в отделение кардиологии по направлению от кардиолога поликлиники. Нередко пациенты поступают к нам экстренно, в отделение реанимации и интенсивной терапии, и тогда имплантация кардиостимулятора является жизнеспасающей процедурой.
Нужно ли проверять работу ЭКС и как часто?
После установки ЭКС и его настройки проверка работы осуществляется через 3 месяца, потом через год, затем раз в год. Пациенты приходят в специальные центры — как правило, работу ЭКС проверяет то учреждение, в котором он был установлен, но можно обратиться и в ближайший к дому стационар, в котором есть аритмологическая служба.
Для контроля работы и изменения настроек кардиостимулятора используется прибор-программатор. Это внешнее устройство, датчик от которого размещается над имплантированным стимулятором, считывает показания, при необходимости позволяет изменить настройки ЭКС.
Налагает ли электрокардиостимулятор какие-либо ограничения в повседневной деятельности и не снизится ли качество жизни с этим устройством?
Никаких кардинальных ограничений на повседневную жизнь человека наличие имплантированного ЭКС не накладывает. Наоборот, с имплантацией ЭКС качество жизни пациентов улучшается, поскольку ритм сердца после операцииС нормализуется, становится более ровным, предсказуемым и соответствующим физиологическим потребностям. Пациенты могут вести обычный образ жизни. Есть несколько необременительных ограничений, касающиеся контактов с магнитными устройствами (металлоискатели, МРТ и т. д.). Например, больным с современными имплантированным ЭКС можно делать магнитнорезонансную томографию только после проверки и перевода устройства в специальный МРТ-совместимый режим. Кроме того не рекомендуется подвергаться воздействию мощных металлоискателей (например, в метро и аэропортах). Вся информация о мерах предосторожности подробно указано в «паспорте» ЭКС, который пациенту рекомендуется иметь при себе.
Это бесплатно?
Этот вид высокотехнологичной медицинской помощи в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, оказывается бесплатно для всех пациентов, имеющих полис обязательного медицинского страхования РФ. В настоящее время в нашей больнице имплантируются самые современные МРТ-совместимые устройства.
При несогласии пациента на имплантацию того устройства, которое планируется установить ему в рамках программы ОМС, возможно выполнение операции на платной основе с использованием прибора, выбранного на консультации аритмолога с учетом индивидуальных потребностей пациента и особенностей.