Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации

В 2016 году в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы на базе ГКБ №52 был организован городской Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации (далее ЭКМО), основной задачей которого является оказание высокоспециализированной реаниматологической помощи пациентам с остро развившейся и потенциально обратимыми дыхательной и сердечной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

Центр оказывает консультативную и практическую помощь по направлению ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) всем лечебным учреждениям города Москвы. О больных, имеющих тяжелую дыхательную недостаточность, при неэффективности традиционной интенсивной терапии с целью возможного проведения ЭКМО следует информировать Центр.

Почтовый адрес 123182, Москва, ул. Пехотная 3, корпус 5, 2 этаж
WEB https://www.52gkb.ru/terapia/ecmo
Call-центр +7 977 861 2883
e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Telegram @Mikhailketskalo
Facebook https://www.facebook.com/groups/233818727142223/

Порядок взаимодействия с лечебными учреждениями

  • Информирование мобильной бригады Центра ЭКМО (call-центр)
  • При определении показаний выезд специалиста центра для консультирования
  • При возможности транспортировки больного перевод в Центр ЭКМО
  • При не транспортабельности, выезд бригады ЭКМО в стационар, постановка
ЭКМО, эвакуация в центр ЭКМО

Перед звонком в колл-центр (или ином способе обращения) просим подготовить ответы на 
следующие вопросы:

  • Лечебное учреждение, адрес

  • Возраст больного
  • Масса тела больного

  • Клинический̆ диагноз, определяющий̆ дыхательную недостаточность 

  • Сопутствующие заболевания 

  • Переносимость гепарина 

  • Срок нахождения в стационаре 

  • Срок нахождения на ИВЛ 

  • Трахеостома (должна быть выполнена до приезда бригады)
  • Параметры ИВЛ по порядку:
    • - режим
    • - пиковое давление на вдохе
    • - уровень ПДКВ
    • - давление плато
    • - концентрация кислорода во вдыхаемой̆ смеси
    • - соотношение I:E
    • - комплайнс
    • - сопротивление
  • Отношение PaO2/FiO2 при начале ИВЛ, спустя 6 часов, через сутки, на момент звонка (при
 невозможности измерения PaO2 — динамика сатурации)
  • Уровень РаСО2 и рН, лактата артериальной крови
  • Оценка тяжести состояния по шкале SOFA 

  • Оценка по шкале Мюррея
  • Оценка уровня сознания (ШКГ) вне седации
  • Диурез почасовой
  • Применение экстракорпоральной детоксикации, заместительной почечной терапии (режим)
  • Данные рентгенографии органов грудной клетки 

  • Данные КТ органов грудной клетки


Лечебное учреждение, принимающее бригаду (консультанта) Центра ЭКМО, 
предоставляет полные данные истории болезни, содействует в проведении необходимых исследований, предоставляет по мере необходимости врачебно-сестринский̆ персонал, аппаратуру, препараты крови, транспорт. Решение о применении ЭКМО в стационаре принимается консилиумом с участием ведущих специалистов учреждения.

ЭКМО показана при потенциально-обратимой жизнеугрожающей дыхательной и/или сердечной недостаточности при безуспешности традиционной терапии этих состояний (здесь и далее: «Экстракорпоральная мембранная оксигенация (практические рекомендации)» Лысенко М.А. и соавт. Москва, 2017).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ В-В ЭКМО

Гипоксемия и/или гиперкапния, некорригируемая ИВЛ.

Клинические главные показания:

  • Тяжелая пневмония
  • РДСВ
  • Первичное отторжение легочного трансплантата (PGD)


Прочие показания:

  • Ушиб легкого

  • Обструкция воздухопроводящих путей

  • Аспирация

  • Отравление дымом

  • Астматический статус

  • Альвеолярный протеиноз


Объективизация показаний В-В ЭКМО:

  1. Шкала Мюррея* ≥ 3 баллов;

    Murray score 0 1 2 3 4
    Pa02/Fi02 ≥ 300 225-300 175-224 100-174 < 100
    PEEP (см H20) ≤ 5 6-8 9-11 11-14 ≥ 15
    Комплайнс (мл/см Н2О) ≥ 80 60-79 40-59 20-39 ≤ 19
    Квадранты инфильтрации R0 0 1 2 3 4
    * - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыре

  2. при декомпенсированном респираторном ацидозе с рН<7,2 1; рН<7,25 более 6 часов с Pplat ≤ 32 см Н2О 2; задержка СО 2 при ИВЛ с PIP > 30 см вод.ст. 3
  3. по соотношению Pa02/ Fi02 при оптимизации параметров ИВЛ
    Pa02 / Fi02 < 50 при Fi02 ≥ 80% в течение 3 часов 2;
    Pa02 / Fi02 < 80 при Fi02 ≥ 80% в течение 6 часов 2;
    Pa02 / Fi02 < 150 при Fi02 > 90% (рекомендовано), Pa02 / Fi02 <100 при Fi02 > 90% (показано) 3;
    Pa02 / Fi02 < 100 при PEEP ≥ 10 см Н2О в течение 6 часов 4.
  4. индекс оксигенации более 25 в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ 4,5

1 – CESAR Trial 2009
2 – EOLIA Trial
3 – ELSO 2013
4 – Italian Ministry of Health
5 – Индекс оксигенации=ср.давление в дых.путях*FiO2*100/PaO2

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ В-А ЭКМО

Главные клинические показания:

  • Ишемический кардиогенный шок (острый инфаркт миокарда, разрыв миокарда, отрыв папиллярных мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков)
  • Неишемический кардиогенный шок (фульминантный миокардит, острая декомпенсация дилятационной кардиомиопатии)
  • Передозировка лекарственных препаратов с глубокой миокардиальной депрессией
  • Кардиомиопатия, как «мост» к последующей трансплантации сердца, имплантации устройств поддержания функции желудочков сердца (LVAD, BiVAD, TAH)
  • Посткардиотомная сердечная недостаточность
  • Перипартальная кардиомиопатия
  • Первичная дисфункция сердечного и/или легочного трансплантата
  • Сепсис с глубокой кардиодепрессией

Другие показания:

  • Легочная тромбоэмболия
  • Ушиб сердца или травма крупных сосудов
  • Тяжелая анафилаксия
  • Травма легкого
  • Глубокая гипотермия

Противопоказания

Абсолютные для всех видов ЭКМО:

  • Невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза).
  • Терминальная сердечная и/или дыхательная недостаточность у «не кандидатов» на трансплантацию.
  • Низкое качество жизни из-за сопутствующих заболеваний (когнитивные нарушения, психиатрические заболевания, социальные ограничения, необратимый неврологический статус, квадриплегия)
  • Метастатический рак; возможный неблагоприятный прогноз в течение 5 лет
  • Незамеченный циркуляторный арест; компрессия грудной клетки, начатая позднее 10 минут после остановки кровообращения; сердечно-легочная реанимация длительностью более 60 минут
  • Отторжение трансплантата (GVHD – реакция «трансплантат против хозяина»)
  • Геморрагический инсульт
  • Активный вирусный гепатит, ВИЧ
  • Некорригированная тромбоцитопения
  • Невозможность использования препаратов крови
  • Развернутая клиническая картина шока независимо от этиологии (3 и более критерия: лактат более 15 ммоль/л или рН < 6,9; анурия более 4 часов; повышение АсАТ или АлАТ более 2000 или МНО более 4,5; признаки нарушения микроциркуляции)

Относительные противопоказания:

  • Вес менее 20 (кроме педиатрии и неонатологии) и более 120 кг (индекс массы тела > 45 кг/м2)
  • Возраст более 65 лет
  • ИВЛ более 10 дней
  • PIP более 30 см вод.ст., более 7 дней; FiO2 более 0,8, более 7 дней
  • Нарушение мозгового кровообращения
  • Фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов менее 400/мм3)
  • Предшествующая пересадка костного мозга. Предшествующая (более 30 дней) трансплантация сердца, легких, почки
  • Полиорганная недостаточность (SOFA > 12) цирроз (желтуха, асцит, энцефалопатия); диализная стадия почечной недостаточности
  • Потребность в кислородотерапии в связи с хроническим легочным заболеванием
  • Тяжелое периферическое сосудистое поражение, ограниченный сосудистый доступ (показано центральное подключение)
  • Гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

Противопоказания по отдельным видам ЭКМО

Для В-В ЭКМО:

  • Тяжелая легочная гипертензия (СДЛА > 50 мм рт.ст.)
  • Сердечная недостаточность
  • Остановка кровообращения
  • Септический шок при трех и более критериях (лактат более 10 ммоль/л; норадреналин более 1,5 мкг/кг/мин; депрессия миокарда; расстройства микроциркуляции).

Для В-А ЭКМО:

  • Тяжелая аортальная недостаточность,
  • Расслаивающая аневризма аорты (для периферического варианта)

Оценка перспектив использования В-В ЭКМО проводится по шкале RESP (RESP Score www.respscore.com)

Оценка перспектив использования В-А ЭКМО проводится по шкале SAVE-Score www.save-score.com


Экстракорпоральная мембранная оксигенация – это инвазивный способ временного поддержания функции легких и сердца при их изолированном или сочетанном нарушении непосредственным воздействием на минутный объем кровообращения и кровь. При помощи специального оборудования создается искусственная циркуляция крови с удалением углекислого газа и насыщением кислородом. Пока это оборудование выполняет функцию легких, врачи борются с основным заболеванием.

Таким образом, главная цель ЭКМО: оптимизация доставки кислорода органам и тканям у пациентов в критическом состоянии и при неэффективности традиционной терапии.

Процедура применяется в случае, если:

  • исчерпаны возможности консервативной терапии, инвазивной искусственной легочной вентиляции;
  • есть перспективы обратимости тяжелого состояния;
  • необходимо выиграть время.

Метод ЭКМО является в настоящее время самым передовым и эффективным в лечении декомпенсированной дыхательной и сердечной недостаточности, помогая вернуть к жизни до 70% обреченных пациентов.

Варианты ЭКМО:

  • Респираторная – вено-венозная (V-V). Применяется при дыхательной недостаточности.
  • Кардио-респираторная – вено-артериальная(V- A). Применяется при сердечной и/или легочно-сердечной недостаточности.

Показания к респираторной ЭКМО (V-V):

  • тяжелая пневмония
  • респираторный дистресс-синдром взрослых
  • первичная дисфункция трансплантата
  • ушиб легкого
  • отравление дымом
  • астматический статус
  • обструкция воздухоносных путей
  • аспирация

Показания к кардио-респираторной ЭКМО (V-A):

  • кардиогенный шок (ИМ, посткардиотомная СН)
  • миокардит
  • кардиомиопатия в листе ожидания трансплантации сердца
  • тромбоэмболия легочной артерии
  • пульмональный сепсис
  • прогрессирующая гипоксемия при легочной гипертензии

Центр ЭКМО решает следующие задачи:

  • оказание стационарной специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реанимация», в том числе путем проведения процедуры ЭКМО в условиях ОРИТ пациентам с остро развившимися, тяжелыми и потенциально обратимыми дыхательной и/или сердечной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию;
  • проведение диагностического обследования, включающего высокотехнологичные аппаратные и лабораторные исследования, с целью установления (подтверждения) диагноза у пациентов с дыхательной и/или сердечной недостаточностью;
  • определение тактики респираторной поддержки, выставление показаний и противопоказаний к началу проведения процедуры ЭКМО;
  • создание соответствующего сосудистого доступа. Определение схемы подключения и способа канюляции;
  • проведение процедуры ЭКМО в случае отсутствия противопоказаний, в течение необходимого и клинически обоснованного времени до стабилизации показателей газообмена и гемодинамики.

Использование ЭКМО при лечении больных требует высокой квалификации медицинского персонала разных уровней и специальностей, поэтому Центр призван осуществлять и образовательную деятельность. Специалисты отделения оказывают консультативную помощь отделениям реанимации и интенсивной терапии по вопросам проведения ЭКМО, участвуют в обучении медицинских работников отделений реанимации и интенсивной терапии по проведению ЭКМО, проводят тренинги с моделированием клинических ситуаций, требующих отработки и поддержания конкретных навыков специалистов.

Центр ЭКМО сотрудничает с медицинскими организациями Департамента здравоохранения города Москвы по вопросам оказания специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология- реаниматология».

В перспективе в структуре Центра будет организована выездная бригада ЭКМО.